腹腔镜食管下段平滑肌瘤切除体会5例报告

常 青 党建锋 吴惠泽 袁 龙 李保东

1)郑州大学第五附属医院 郑州 450052 2)河南南阳市中医院 南阳 475000 3)河南省肿瘤医院普外科 郑州 450008

2008－07－2010－07，我们经腹腔镜共进行食管下段平滑肌瘤切除术5例，无明显手术并发症，现将体会报告如下。

1 资料与方法

1 一般资料 本组中男3例，女2例;年龄36～67岁，平均47.5岁。病史3月～2 a。术前均有进食哽噎、胸骨后疼痛、吞咽障碍或上腹不适，经上消化道造影提示食管外来压迫，不同程度的表面光滑的充盈缺损，可见涂抹征，造影剂通过尚顺利，胃镜定位肿瘤上极距门齿36～38 cm，可见其向食管腔内凸起，表面黏膜多光滑完整，偶可见黏膜慢性炎症、黏膜紊乱，接触肿瘤与食管黏膜有分离滑动感，经术后病理证实均为食管平滑肌瘤。

2 手术方法 全麻成功后患者取仰卧”大”字位，头高足底，于脐下、左右锁骨中线肋缘下3 cm、剑突下置Trocar，由脐孔置入30°腹腔镜。五爪钳拨开肝左外叶，超声刀切开小网膜囊，沿肝胃韧带直至右侧膈脚，以无损伤抓钳向左下方牵拉胃底，显露食管裂孔前方腹膜反折，打开后沿食管裂孔间隙游离食管下段直至纵膈，最高可游离至贲门上5～6 cm处，切开食管纵行及环形肌层直至肿瘤包膜，完整切除肿物，置标本袋内取出。

2 结果

本组无中转开腹，手术时间平均109 min，出血量20～50 mL。其中单发4例，多发1例。病理免疫组化均证实为平滑肌瘤。术后2～3 d排气进食，术后7～10 d出院。无出血、食管瘘及贲门口狭窄，效果满意。随访3～14个月，平均随访时间10个月，患者进食哽噎消失，无肿瘤复发。复查胃镜显示镜身通过无阻力，上消化道造影提示食管下段黏膜完整，造影剂排空顺畅。

3 讨论

3.1 手术适应证 由于食管平滑肌瘤出血、溃疡及肉瘤样变的机会很小［1］，除直径＜3 cm、回声均匀、边界光滑、症状轻微或心肺功能差有手术禁忌的肿瘤可动态观察外，伴有梗阻、出血，肉瘤样变时，必须积极手术。

3.2 手术方式 选择与胸腔镜相比，腹腔镜食管下段病变手术时间及住院时间明显缩短，而术后并发症基本相似［2］。经过平均17个月的随访，腹腔镜组的缓解率为90%，明显高于胸腔镜组的31%，所以近年来腹腔镜食管下段的手术报道［3－4］逐年增多。

腹腔镜食管下段手术只需腹部数个小切口，术后疼痛轻微，切口并发症少，患者可早期下床活动，很大程度避免了坠积性肺炎、下肢深静脉血栓的发生。经腹途径手术对心肺功能影响小，患者恢复较经胸手术快。本组术后胃肠功能恢复时间仅1～2 d。所有患者术后3 d内进流食。平均术后住院时间8.3 d，效果显著。

3.3 镜下手术操作的体会 (1)术前对肿瘤周边有创操作(如于肿瘤周围注射美蓝标记)对手术不利，损伤表面的正常黏膜，造成肿瘤黏连使得手术游离困难。不宜常规进行。有条件术中双镜联合更为妥当。胃镜为腹腔镜指示定位，还可以观察食管黏膜是否在术中破损、出血及食管狭窄情况，提高了手术的安全性。(2)本组4例较小的食管平滑肌瘤切除后未缝合食管肌层，随访无并发症发生。另1例术中经过胃镜证实食管黏膜破损，即刻以薇乔线镜下黏膜内翻缝合修补，加肌层缝合后上提胃管至食管腔内，阻断食管远端后注入美蓝，证实无渗漏。(3)对于巨大的食管平滑肌瘤或短期增大怀疑肉瘤样变者，宜行食管切除、食管胃吻合术。(4)术前常规禁食、胃肠减压，可使术中胃肠空虚术野暴露良好。尽可能钝性游离食管，以“二步法”超声刀凝闭脉管较安全。尽可能贴近平滑肌瘤包膜游离保持食管黏膜完整，保护迷走神经，减少对心包的刺激等，这些手术细节有时也很关键。(5)腔镜可将狭小空间的图像放大，操作距离不受限制，在食管下段手术上具备独特优势。

本组病例显示腹腔镜能够更好完成食管下段平滑肌瘤的解剖游离，对食管肌层的辨别和切开确切，技术上可以完全游离肿瘤包膜，发现食管黏膜破损可即刻镜下修补，手术创伤小、出血少、心肺功能影响小，患者恢复快、无并发症，随访患者症状长期缓解，胃镜、上消化道造影结果基本恢复正常，证实腹腔镜手术非常适合治疗食管下段平滑肌瘤，安全可行、疗效可靠，具有良好的应用前景，随着病例数量的丰富，进一步完善后可将其视为标准术式。

［1］Kajiyama T，Sakai M，Torii A.Endoscopic aspiration lumpectomyof esophageal leiomyomas derived from the muscularis mucosae［J］.Am J Gastroenterol，1995 ，90:417－422.

［2］Stewart KC，Finley RJ，Clifton JC.Thoracoscopic versus laparoscopic modified Heller myotomy for achalasia:efficacy and safety in 87 patients［J］.J Am Coll Surg，1999，189(2):164－170.

［3］Vallbhmer D，Hlscher AH.Laparoscopic excision of leiomyomas in the esophageal and gastric wall.［J］Surg Technol Int，2007，16:82－8.

［4］Obuchi T，Sasaki A，Nitta H，et al.Minimally invasive surgical enucleation for esophageal leiomyoma:report of seven cases［J］.Dis Esophagus，2010，23(1):1－4.