腹腔镜在脾脏外伤保脾治疗中的应用

陈永年 罗光辉 苏兴桂 杨冠宁 张玉松

南方医科大学附属新会医院普通外科 江门 529100

外伤性脾破裂是腹部常见损伤，脾脏的重要生理功能已被在临床上广泛认可。因此在抢救病人生命的同时，应尽可能地保留脾脏功能。我院普通外科2007－01—2011－02收治的39例脾脏损伤且有手术探查的指征患者分为2组，行腹腔镜下脾外伤保脾手术和开腹探查保脾手术，现比较分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组39例中男31例，女8例，年龄15～58岁，平均44.6岁。脾破裂Ⅰ级4例，Ⅱ级4例，Ⅰ级1例。其中男4例，女5例;年龄24～50岁，平均34岁。其中，交通事故外伤18例，殴斗伤13例，其他伤8例。临床表现:均有腹胀、腹痛，术前均经B超、CT证实为真性脾破裂，并有左肾挫伤9例，肋骨骨折19例，胸腔积液11例。伴有休克15例(38.46%)，无明显休克24例(61.54%)。其中Ⅰ级2例，Ⅱ级9例，Ⅲ级22例，Ⅳ级6例，累及脾门5例。累及脾门5例。2组患者的性别，年龄，损伤程度等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 腹腔镜组手术方法 全组气管插管全身麻醉，人工气腹气压12 kPa。术前行胃肠减压，留置导尿。患者取平卧位，向右侧倾斜。我们采用四孔法，让助手帮助显露及控制出血。脐上开口进镜探查，了解脾脏的损伤及其周围情况，再于剑突下置一套管和左肋缘下置二套管，先清除积血和血凝块，明确破裂部位和破裂程度，显露脾脏，对脾损伤较轻者(Ⅰ、Ⅱ级脾破裂)，对出血部位先行纱布压迫止血，然后行凝固止血纱布，再观察10～15 min，予明胶海绵填塞，如未控制出血，可予缝扎，如仍未能止血或对于脾损伤较轻者(Ⅲ、Ⅳ级脾破裂)，采用脾动脉施以钛夹或套扎法，观察15～20 min，若无出血，在脾窝处置一橡皮引流管引流。术毕。术后予常规心电监护，记尿量和测CVP。

1.3 开腹手术方法 充分暴露脾脏为原则.按脾损伤临床分级法。较重的Ⅰ级损伤及部分Ⅱ级损伤者用单纯脾破裂修补术，并于缝合处加用明胶海棉压迫及减少缝线对脾脏的损伤;较重的Ⅱ级损伤和部分Ⅲ级损伤的行脾部分切除术。一般行脾上极或下极部分切除术;对上、下极同时损伤，且不能单纯修补术者，不应视为全脾切除的指征，应予行脾中段保留术;对伤及脾门血管的Ⅲ级损伤和Ⅳ级损伤，且无合并空腔脏器损伤者，采用常规脾全切除+自体脾组织大网膜内移植术，将较好的脾组织切成薄片，放置在血管丰富的网膜囊内，间断缝合固定，置银夹标记，以便随诊，以上术式均常规放置引流管，观察是否发生术后再出血。

2 结果

本组39例手术均成功完成，腹腔镜下保脾手术15例，镜下完成13例，2例Ⅳ级脾脏损伤累及脾门中途改开腹。镜下手术时间较短，(108±3)min;术后3 d引流量(127±36)mL，平均住院时间(6.5±2.2)d;术后无1例发生再出血，无脾窝脓肿和切口感染;术后随访3～6月，病情恢复良好。而开腹手术组手术时间为(133±39)min;术后3 d引流量(136±29)mL，平均住院时间(8.7±2.5)d;术后无发生再出血，脾窝脓肿1例和切口感染3例。

表 2组患者各临床指标比较 ()

注:与开腹组对比，差异有统计学意义(P＜0.05)

组别 n 手术时间(min) 术后引流量(mL) 术后脾窝脓肿(例) 切口感染(例) 住院时间(d)腔镜组39 108 ±31 127 ±36 0 0 6.5 ±2.2开腹组39 133 ±39 136 ±29 1 3 8.7 ±2.5

3 讨论

3.1 保留脾脏的意义 脾脏是人体最大的周围淋巴器官，具有造血、免疫、过滤、储血及调节等功能。脾脏含有丰富的T淋巴细胞、B淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞，还含有一定量的K细胞、NK细胞等，可产生多种抗体、补体、免疫核糖核酸(iRNA)和内源性细胞毒因子。这些免疫物质是脾脏发挥滤过、吞噬、产生抗体和免疫调节作用的物质基础［1］。因此，失去了脾的机体的免疫功能继发性缺陷，抗感染能力下降、容易发生OPSI。有报道［2－3］，脾切除术后血清免疫球蛋 A及补体 C3水平下降，以IgM下降明显。脾脏具有内分泌功能并对其他脏器功能有调节作用，在肝硬化门静脉高压症及肿瘤进展过程中就体现出脾脏的重要性［4］。另外，在机体大失血的情况下，脾脏有代偿性造血功能，控制骨髓、增强其造血功能［5］。因此，保留脾脏功能尤为重要。

3.2 脾脏外伤的分级 临床上我们选择脾破裂临床分级方式［6］为:Ⅰ级:脾被膜破裂或多发的裂伤，长度 ＜5.0 cm，深度 ＜1.0 cm;Ⅱ级:孤立或多发的裂伤，长度≥5.0 cm，深度≥1.0 cm，脾门完整;Ⅲ级:不规则破裂，脾门受损或脾已部分离断;Ⅳ级:脾广泛破裂，被膜广泛剥脱，脾动脉主干受损或离断。根据以上分级，判断脾脏损伤的严重性。

3.3 腹腔镜保脾治疗的优点及存在问题 保脾治疗重要性已是普通外科医生的共识，有学者［7］认为比起B超、CT等影像学检查，腹腔镜下更能直接、准确地反映脾脏损伤的情况。我们根据术中脾脏损伤情况，选择合适的保脾手术方式:有脾修补、脾脏部分切除缝合术、网套止血、结扎脾动脉和医用胶粘合脾脏等，如确实需要切脾，则在脾切除后，再行自体脾片移植于大网膜内。脾动脉介入治疗，予部分栓塞治疗脾破裂，也是一种保脾的方式，该术式只适合病情较轻的患者，且术后常有发热、脾窝积腋，腹痛腹胀等并发症，部分病例栓塞疗效并不能完全控制出血［8］。

脾脏损伤腹腔镜手术与传统开腹手术相比，具有腹壁创伤大、住院时间短、伤口感染机会少，恢复快等优点，我们采用四孔法，由助手协助控制好脾出血，使腹腔镜下处理脾脏损伤较为容易。腹腔镜下保脾手术为临床又提供了一种治疗脾外伤的好方法。腹腔镜下能够有效地对血流动力学较稳定的外伤性脾破裂患者施行保脾手术［9－10］。另外，腹腔镜在处理脾脏损伤同时，还可以明确诊断，判定脾脏的损伤程度，对于损伤较轻，出血情况的脾损伤，在腹腔镜下行压迫止血，使用止血纱或生物蛋白凝胶等止血剂，术后无再出血，止血效果好，免除了开腹手术的痛苦，具有诊断和治疗双重作用。术中镜下明确脾损伤的程度，制定合适的手术方案。

腹腔镜保脾手术虽然有优点，但不是所有的脾破裂患者均适合腹腔镜治疗。夏穗生［11］在1988年就提出了“抢救生命第一、保留脾脏第二”的观点。我们对脾破裂是否选择腹腔镜保脾手术提出相对禁忌证:(1)既往有腹部手术史;(2)开放性腹外伤;(3)术前检查有大量腹水，腹胀严重或加重较快;(4)术前考虑合并腹部其他脏器损伤;(5)严重休克或进行性休克较快;(6)术中见脾脏呈Ⅳ级脾破裂，且出血凶猛难控制。术中视野欠清，腹腔镜下保脾手术操作难度高，应考虑迅速改行开腹手术。本组2例改开腹手术，就是因为脾损伤重，伤及脾门，难于控制出血。有的患者术前休克严重或检查有大量腹液，则不应考虑腹腔镜手术，应以最有效的方法和最快的速度控制出血，挽救生命。

总之，腹腔镜行脾脏外伤保脾治疗是一种新的保脾治疗，镜下保脾手术可行，可以镜下明确诊断脾脏损伤的程度，手术时间较短，损伤小，恢复快，并发症少，住院时间短等特点，只要掌握好手术指征，做好手术准备，不仅能减少开腹手术给病人带来的痛苦，而且为临床提供了是一种较好的治疗方法。

［1］黄韬.脾脏的生理功能及其临床应用［J］.腹部外科，1996，4:162.

［2］姜洪池.脾脏免疫功能及脾切除后对它的影响［J］.国外医学·外科分册，1989，7:256.

［3］林擎天.成人外伤性脾切除后血清免疫球蛋白的变化［J］.上海医学，1984，7:558.

［4］Klein JR The immune system as a regulator of thyroid hormone activity［J］.Exp Biol Med(Maywood)，2006，231:229－236.

［5］苏兴桂，陈永年.外伤性脾破裂保脾治疗的探讨［J］.现代临床医学生物工程学杂志，2002，8:223.

［6］张峰，姜洪池，乔海泉，等.脾脏损伤的临床分级［J］.中华肝胆外科杂志，1998，4(2):99.

［7］Upadhyaya P.Conservative management of splenic trauma:History and current trends［J］.Pediatr Surg Int，2003，19，617－627.

［8］罗光辉，丁自海，李忠华，等.脾脏血管的应用解剖学研究进展与保脾治疗现状［J］.广东医学杂志，2011，32:256－259.

［9］Huscher CG，Mingoli A，Sgarzini G，et a1.Laparoscopic treat-ment of blunt splenic injuries:initial experience with 11 patients［J］.Surg Endosc，2006，20(9):1 423－1 426.

［10］Scaini A，Erba L，et a1.Use of fibrin glue(Tissuco1)as a hemostatie in laparoscopic conservative treatment of spleen trau-ma［J］.Surg Endosc，2007，21(11):2 051－2 054.

［11］夏穗生.谈我国脾脏外科的发展［J］.中华肝胆外科杂志，2009，10(5):289－292.