ESWL治疗上尿路结石480例临床分析

常保东 王继成 张力 葛永超

郑州市第三人民医院泌尿外科 郑州 450000

体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)作为一种非侵入性，无痛苦治疗技术，已经成为上尿路结石的首选治疗方法。2009－01—2011－01，我院采用ESWL治疗泌尿系结石480例，取得良好治疗效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组480例中男325例，女155例;年龄18～78岁，中位年龄45岁。肾结石212例(44.17%)，其中左肾结石115 例(29.6%)，右肾结石 107 例(25.4%)，输尿管结石268例(55.83%)，其中上段输尿管结石179例;中下段输尿管结石89例，输尿管结石合并肾结石29例。结石直径:肾结石0.6～2.5 cm，输尿管结石 0.6 ～1.5 cm。本组所有病例均经泌尿系彩超及腹部平片或(和)静脉肾盂造影明确诊断。ESWL治疗前常规行血、尿常规，出凝血时间及心电图等检查。有出血倾向、高血压及糖尿病控制不佳、心肺功能不良、严重感染等情况者不宜行ESWL治疗。

1.2 治疗方法 采用国产 HK.ESWL—Ⅵ型 X线定位碎石机，工作能量14～16 W，频率60～70次/min，每次治疗冲击次数2 500～3 000次，平均2 800次。根据结石位置采用仰卧位或者俯卧位，需要复打者复震时间间隔至少7 d。ESWL后嘱患者多饮水，多运动，口服中药排石药。排石期间观察排石、血尿、疼痛、感染等情况。7～10 d后复查泌尿系统平片或泌尿系超声，了解碎石效果及排石情况。

2 结果

本组480例，首次治疗结石粉碎完全排出412例，42例和9例患者分别经2次、3次ESWL治疗后结石粉碎并全部排出。治愈率为98.5%。(473/480);平均排石时间21～30 d。7例(1.5%)患者转行输尿管镜或开放手术治疗。本组均并发不同程度的血尿，发生率为97.91%，1～3 d消失。未有因碎石后出现输尿管梗阻导致肾后性肾功能不全及其他严重并发症。356例患者并发肾绞痛，6例结石较大较硬患者并发输尿管石街，另有9例发热症状，经对症处理后缓解。

3 讨论

ESWL治疗上尿路结石具有效率高、无明显损伤、费用相对低廉、患者痛苦小而乐于接受的优点［1］。它既能粉碎结石，又不会对人体造成不可逆的损伤，是一种比较安全的治疗手段［2］。本组结石粉碎排净率为98.54%，不良反应小，且无严重并发症。ESWL的主要并发症为:(1)肉眼血尿:本组出现肉眼血尿者占97.71%，多数患者在排尿1～2次后肉眼血尿自行消失，不需要特殊处理。(2)肾绞痛:本组出现肾绞痛者占74.17%，通过解痉、止痛对症处理，一般能够缓解。我们应用氯诺昔康处理肾绞痛，起效快、效果好。少数患者绞痛剧烈，持续不缓解收住院处理，但此类患者往往排石速度较快，一旦结石排出后，症状即缓解。(3):石街形成占1.45%。结石越大，形成石街几率越大。肾结石＞2.5 cm，术前最好先留置输尿管支架管后再碎石。结石＜2.5 cm分次、分部位从肾盂出口处开始逐步进行。术中发现结石易碎，术后嘱咐患者活动量不要过大和健侧卧位睡眠，可让结石缓慢少量逐步排出，减少“石街”形成机会。如发现石街已经形成，可再次ESWL治疗，操作时可对准结石部位由远端向近端轻击，从而松动石街、充分疏散碎石后排出。必要时采用输尿管镜技术解决。

若肾结石患者在腹部X线平片上明显显示，IVP显示肾，输尿管均显影，碎石效果往往比较非常理想。但冲击时需要注意采用低能量多次数的冲击，既保护肾脏，又能使冲击波持续不断作用于结石。对双侧输尿管结石梗阻引起的急性肾功能衰竭，如患者病情较重，不具备手术取石条件时，可试行ESWL，治疗风险相对小，如能在较短时间内粉碎结石，解除梗阻，可使受损的肾功能很快恢复。

严格掌握碎石指征，确保碎石后早期排净结石是ESWL治疗成功的关键。除严重心肺功能不良、结石以下尿路梗阻病变及有出血性疾病等绝对禁忌证外［3］，笔者认为选择碎石的适应证要考虑到以下几方面:(1)病史长短:输尿管结石局部停留时间＜3月者疗效较好，＞3月在局部停留时间长，在结石周围易形成炎性肉芽包裹而影响疗效。(2)结石的大小:较大的结石不容易粉碎，容易形成石街，肾结石＞3 cm及输尿管结石＞1.5 cm者建议行外科手术治疗。(3)患侧肾功能:肾功能正常或轻度积水患者ESWL疗效优于肾不显影或重度积水患者。(4)其他:如有尿路明显感染、血糖、血压控制不佳者，应该先行抗感染及改善患者一般情况后再考虑碎石。

ESWL碎石失败的主要原因有:(1)过于肥胖的患者，结石到体表的距离长，冲击波能量衰减较大，不足以击碎结石。(2)结石过于坚硬。此类结石在X片上往往表现为显影致密、清楚，边缘光滑［4］。为了避免过大能量、过多次数造成的对细胞较大损害影响碎石效果。(3)对肠道准备重视不够，定位不够精确，影响治疗效果。

总之，利用ESWL治疗上尿路结石安全、效率高、痛苦小、费用低廉，是治疗上尿路结石的较理想方法，但要严格掌握好适应证，预防并及时处理并发症，以求更好的治疗效果。

［1］郭麒麟，罗志刚，何岳清.ESWL治疗输尿管结石的影响因素和临床分析［J］.当代医学，2010，16(4):82－83.

［2］周利群，张宁，那彦群.第六届全国腔内泌尿外科及ESWL学术会议纪要［J］.中华泌尿外科杂志，2004，25(6):422－423.

［3］吴阶平.泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2000:547－550.

［4］韩海，李逊，吴志坚，等.ESW治疗原位输尿管结石失败的原因及处理［J］.临床泌尿外科杂志，2007，22(6):475－478.