冷疗法在膝关节置换术后应用的疗效及其影响因素的研究进展

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）创伤较大，术后急性期存在着疼痛、肿胀、失血等不良反应[1，2]，不仅加重病人术后痛苦，还影响康复进程。冷疗法（cold therapy）是利用寒冷刺激皮肤或黏膜用以治疗疾病的物理方法，在临床广泛应用。在英国和澳大利亚的某些医疗机构，全膝关节置换术后应用冷疗法已成为护理常规[3，4]。现对冷疗法的临床应用疗效及影响因素综述如下。

1 冷疗法的临床应用疗效

1.1 对术后疼痛的影响 疼痛是TKA术后早期主要的护理问题，目前多采用多模式联合镇痛。冷疗法作为常用的辅助物理治疗方法，可减慢神经传导速度、麻痹局部末梢神经，使末梢神经敏感性降低而减轻疼痛[5]。目前研究多采用视觉模拟评分系统（VAS）、辅助镇痛药物的使用总量等指标来评价TKA术后不同镇痛方式的效果。与硬膜外药物持续泵入、口服、肌肉注射镇痛药物相比，冷疗法在镇痛方面不具有明显的优势[6，7]。

Bjrn等[6]认为，这是由于不同个体痛域差异造成的，但冷疗镇痛更符合疼痛缓解的自然进程。在Anneli等[7]的研究中，对比冰袋冷疗组和硬膜外持续镇痛组的镇痛效果，TKA术后48h后停止冰袋冷疗和硬膜外持续镇痛方式后，硬膜外持续镇痛组病人运动时疼痛水平有所升高，而冰袋冷疗组运动时的疼痛评分随时间进展呈持续下降趋势。作者认为，接受硬膜外持续镇痛的病人在接受48h的持续药物镇痛后，期望在停止使用镇痛泵后依然处于无痛状态，因此，在突然停止使用镇痛泵后，病人主诉的疼痛程度会有反弹。

1.2 对术后伤口引流量的影响 TKA术后出血主要来源于患侧肢体的髓腔和截骨面的微动脉、微静脉及毛细血管。它的特点是渗血面广泛，电凝及结扎等方法难以止血。术后出血量的多少和出血速度的快慢将直接影响到病人术后生命体征，同时也间接影响病人术后的康复速度[8]。冷疗法可使血管收缩，血液黏稠度增加，促进血液凝固[9]。目前研究多采用伤口引流量、输血量和血红蛋白含量作为评价指标来评估冷疗法的疗效。冷疗方式对伤口引流量的影响，国内外研究结果有很大差异。施娟等[8]研究显示，冷疗组术后6h内出血量为（624.8±291.0）mL，对照组术后6h内出血量为（765.3±102.5）mL，说明冷疗法可有效减少TKA术后的早期出血。而国外研究结果多显示，在减少术后失血量方面，冷疗法并无显著优势[7，10]。John等[10]对比伤口加压包扎与冷疗两种方式对伤口引流量的影响，冷疗组48h内的伤口引流量为900mL，对照组为824mL，两组比较并无显著差异，而且冷疗组的国际标准化比值（INR）反而显著高于绷带加压包扎组，提示冷疗组病人与绷带加压包扎组相比反而更易出血。

1.3 对术后患肢肿胀的影响 在术后早期，由于血管损伤、扩张充血、微小血栓的形成致微循环不畅，中性粒细胞、单核细胞等炎性物质在局部浸润，使血管壁通透性增加，损伤部位及其周围组织血浆、纤维蛋白原等血管内容物增多，使组织间胶体渗透压增高，引起组织发生水肿，甚至皮肤发亮产生张力性水疱。冷疗法可使毛细血管收缩，微血管通透性降低，减轻局部充血肿胀。国内外研究结果有很大差异。国外研究结果多显示在减轻术后患肢肿胀方面，冷疗并无显著优势[7，10]。而国内研究对冷疗法在减轻患肢术后肿胀的疗效均给予肯定。在饶世明等[11]研究中，术后1d～3d冷疗组比对照组关节肿胀度较轻。

1.4 对关节活动度和功能的影响 冷疗法可增加关节活动度，加快康复进程。Bj rn等[6]分别在术后第1天、出院时和术后第3周测量病人的关节活动度，与硬膜外镇痛组相比，冷疗组在术后第1天关节活动度改善并无明显优势（冷疗组关节活动度为50°，对照组为51°）；出院时冷疗组为75°，对照组为63°；术后第3周时冷疗组为99°对照组为88° 作者认为这种显著的活动度增长促使康复进程缩短。而在Anneli等[7，10]的研究中，在术后6周评估病人关节活动度，结果冷疗对于关节主动活动度和被动活动度及关节功能的影响均不显著。

2 影响疗效的因素

Swenson等[12]认为，冷疗效果的差异在于使用方法不同、应用时间不同和局部冷疗温度的不同，冷疗的生理和病理作用取决于这3个因素。

2.1 冷疗方法与时间 目前使用方法主要有持续冷疗和间断冷疗两种方式。两种方式的疗效及副反应尚存争议。多位学者倾向于采取持续冷疗的方式[11，13]。Stockle等[14]研究显示，24h持续冷疗可减轻33%的水肿，而间歇冷疗只能减轻17%；4d持续冷疗减轻70%的水肿，而间歇冷疗仅减轻45%。宋国玲等[15]对60例急性外伤病人进行随机对照研究，比较72h内持续冷疗和间断冷疗的镇痛疗效，结果6h～48h持续冷疗组疼痛明显低于间断冷疗组。说明短时间冷疗能使小血管痉挛，局部破裂的小血管内血栓形成，从而减少局部出血。但不能有效减少局部炎症反应的渗出。冷疗结束之后，膝关节周围温度较高的组织会迅速向冷疗部位的浅层传递热量，使之升温；而且通过神经反射作用，收缩的浅部组织血管迅速转为舒张状态，破裂的小血管可能出现二次出血，导致局部组织充血、出血，疼痛加重。而较长时间持续冷疗既可有效延长小血管痉挛时间，减少局部出血，又明显减少局部炎症渗出量，有利于局部肿胀的减轻，缓解因肿胀而引起和加重疼痛。因此，持续冷疗优于间断冷疗，可更有效地减轻疼痛和肿胀，且研究中并未出现皮肤坏死等并发症。郭秩含等[13]的研究也支持这一结论。但动物实验可见，持续用冷1h后即出现10min～15min的小动脉扩张。这种机体为了组织免受损伤而产生的防御作用，转换机体对冷刺激所产生的生理作用而出现短暂的相反作用，称为继发效应[16]。继血管收缩效应后，会产生血管舒张效应，血管通透性增加，血管中的电解质和液体渗透到组织间隙，形成水肿，血管内血液浓缩黏稠，损伤的血管内皮细胞释放促凝因子，这些凝血块造成毛细血管血流闭塞，进而造成坏死。

2.2 冷疗温度 皮肤温度至少降至20℃以下，关节腔内温度才会下降[17]。冷疗效果必须透过关节腔，作用到滑膜组织才能减轻手术造成的滑膜反应[18]。但过低的温度会对皮肤及皮下组织造成损伤。当皮肤温度冷却到8℃～15℃时可使血管的舒缩力消失，小静脉和毛细血管扩张，导致血流淤滞，皮肤发绀变冷。Schroder等[19]认为，持续冷疗无并发症，可能是控制皮肤温度在10℃～15℃的缘故，而皮肤温度低于10℃可能出现并发症。此外，由于伤口敷料的厚度会影响冷传导效果，冷疗温度还受伤口敷料种类的影响。Talal等[20]将样本随机分为伤口没有敷料覆盖组（A组）、用3M护理贴等薄敷料覆盖组（B组）和棉垫等厚敷料覆盖组（C组），在持续冷疗1h后，A组患肢皮肤温度为15℃，与初始温度相比降低17℃，B组患肢皮肤温度为16℃，与初始温度相比降低15℃，C组患肢温度为27℃，与初始温度相比降低5℃。2h后，A组、B组温度都为13℃，C组温度为25℃。

综上所述，应综合考虑冷疗方式、时间与冷疗温度对疗效的影响。为避免皮肤损伤，冷疗使皮肤温度下降过低时，应适当减少冷疗时间，而当冷疗时间过长时，应注意保证冷疗温度在安全范围内。

3 有待研究的问题

3.1 冷疗对深静脉血栓形成的影响 关节手术病人由于术中损伤血管、术后卧床、患肢制动、血液高凝状态、血流缓慢等因素使深静脉血栓发生的危险性增加。冷疗可刺激血管收缩，使血流变慢，增加深静脉血栓形成的危险性。但也有研究表明：冷疗时间短时，冷效应主要作用于毛细血管，对外周大血管作用甚微，不会导致深静脉血栓的形成[21，22]。

3.2 冷疗停止指标 现有的研究对术后冷疗停止时间各异。但尚未有研究阐述停止时间选择的依据性，停止使用冷疗的指标还有待研究。

4 小结

冷疗法作为常用的物理治疗方法，在缓解术后疼痛、肿胀、失血量、改善关节活动度等方面具有积极的作用。国内外文献报道的疗效差异性分析原因如下：国外的实验性研究中多将冷疗组与其他有确切疗效的干预措施相比，冷疗的疗效并没有显著优势；而国内研究多倾向于将冷疗组与空白对照组疗效相比，造成冷疗疗效优势明显。其次，由于冷疗方式不同，国内外冷疗的实施方式差异较大，尚无可借鉴的统一规范。总之，冷疗疗效确切，且与硬膜外持续镇痛、药物止痛等干预措施相比，冷疗简便、经济、安全，可有效减少护理时间，降低医疗消耗。

[1] Berman AT，Geissele AE，Bosacco SJ.Blood loss with total knee arthroplasty[J].Clin Orthop，1988（234）：137－138.

[2] Sehat KR，Evans RL，Newman JH.Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty，correct management of blood loss should take hidden loss into account[J].J Bone Joint Surg[Br]，2004，86：561－564.

[3] Barry S，Wallace L，Lamb S.Cryotherapy after total knee replacement：A survey of current practice[J].Physiother Res Int，2003，8（3）：111－120.

[4] Naylor J，Harmer A，Fransen M，etal.Status of physiotherapy rehabilitation after total knee replacement in Australia[J].Physiother Res Int，2006，11（1）：35－47.

[5] 尹志改.10%盐水冰袋冷敷减轻膝关节置换术后关节肿痛的研究[J].护士进修杂志，2007，22（17）：1550－1552.

[6] Bj rn K，Staffan Y，Kerstin S.Postoperative cryotherapy after total knee arthroplasty[J].Arthroplasty，2006，21（8）：1175－1179.

[7] Anneli H，Birgitta C.Cryo／cuff compared to eidural anesthesia after knee unicompartmental arthroplasty[J].Arthroplasty，2005，20（3）：316－321.

[8] 施娟，查孝英.改良冰敷压迫法对人工全膝关节置换术后出血量的影响[J].上海护理，2010，10（2）：65－66.

[9] 马如娅.护理技术[M].北京：人民卫生出版社，2002：104.

[10] John S，Maree T，Jill T.A randomized，controlled trial comparing compression bandaging and cold therapy in postoperative total knee replacement surgery[J].Orthopardic Nursing，2002，21（2）：61－66.

[11] 饶世明，蒋乐佩，郑文娴，等.持续性生物冰袋冷敷在全膝关节置换术后减轻关节肿痛的研究[J].现代实用医学，2010，22（7）：821－822.

[12] Swenson C，Sward L，Karlsson J.Cryotherapy in sports medicine[J].Scand J Med Sci Sports，1996，6（4）：192－200.

[13] 郭秩含，郑群怡，倪磊，等.膝关节术后冷敷镇痛的效果研究[J].中华护理杂志，2008，43（9）：786－787.

[14] Stockle U，Hoffmann R，Schutz M，etal.Fastest reduction of posttraumatic edema：Continuous cryotherapy or intermittent impulse compression[J].Foot Ankle Int，1997，18（7）：432－438.

[15] 宋国玲，袁善花，杨钦娟.膝关节伤后早期冷敷镇痛效果观察[J].中国医疗前沿，2009，4（22）：9.

[16] 殷磊.护理学基础[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1986：274.

[17] Dahlstedt L，Samuelson P，Dalen N.Cryotherapy after cruciate knee surgery：Skin，subcutaneous and articular temperatures in 8 patients[J].Acta Orthop Scand，1996，67（3）：255－257.

[18] Martin SS，Spindler KP，Tarter JW，etal.Cryotherapy：An effective modality for decreasing intraarticular temperature after knee arthroscopy[J].Am J Sports Med，2001，29（3）：288－291.

[19] Schroder D，Passler HH.Combination of cold and compression af－ter knee surgery：A prospective randomized study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1994，2（3）：158－165.

[20] Talal I，Grahame T.The effects of different dressing on the skin temperature of the knee during cryotherapy[J].The Knee，2005，12：21－23.

[21] 邹艳蕾，文平清，张继翠，等.冰敷在人工全髋关节置换后护理中的应用[J].现代临床医学，2010，36（1）：73－74.

[22] 袁亚娟，李颖敏，许倩.局部冰敷及石蜡疗法在人工膝关节置换术后功能康复中的应用[J].全科护理，2010，8（5A）：1132－1133.