椎弓根钉内固定结合植骨治疗胸腰椎骨折的临床效果分析

郑景德

山东临邑县人民医院骨科 临邑 251500

胸腰椎骨折是较常见的脊柱损伤，属屈曲压缩型脊柱骨折，严重影响患者的生活质量。影像学主要表现为损伤椎体呈楔形压缩、终板塌陷、前柱高度丧失，椎体后缘骨块伴有后移。大部分患者后方结构和椎弓根有一定的损伤，伴有神经损害症状。单纯短节段椎弓根螺钉内固定术，容易出现内固定失效，远期断钉、断杆、螺钉松动、弯曲等并发症的发生［1］。经椎弓根内固定结合植骨技术可重建椎体稳定性，具有恢复椎体正常结构，矫正畸形，避免后凸畸形等优点。2009－01—2012－01，我院对30例胸腰椎骨折患者采用椎弓根钉内固定结合植骨治疗，并与30例采用单纯短节段椎弓根螺钉内固定术治疗的患者进行比较，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例患者，均为单椎体骨折，随机分为治疗组(30例)和对照组(30例)。治疗组:男22例，女8例;年龄22～70岁，平均4O岁。受伤至入院就诊时间1～3 d，平均2 d。致伤原因:高处坠落伤4例，机动车撞伤10例，重物砸伤5例，平地跌伤5例，其他不明原因6例。并发内脏器官损伤12例，其他部位骨折18例。骨折类型:压缩性骨折10例，爆裂性骨折20例。骨折节段:T112例，T1210例，L18例，L26例，L34例。按Franke1神经功能分级:A级2例，B级2例，C级4例，D级8例，E级14例。对照组:男21例，女9例;年龄21～71岁，平均41岁。受伤至入院就诊时间1～2.5 d，平均1.5 d。致伤原因:高处坠落伤3例，机动车撞伤9例，重物砸伤4例，平地跌伤7例，其他不明原因7例。并发内脏器官损伤13例，其他部位骨折17例。骨折类型:压缩性骨折11例，爆裂性骨折19例。骨折节段:T113例，T129例，L18例，L27例，L33例。神经功能情况按Franke1分级:A级3例，B级3例，C级5例，D级9例，E级10例。2组患者在性别、年龄、受伤至入院就诊时间、致伤原因、合并损伤、骨折类型、骨折节段以及神经功能情况等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者均于术前行脊柱正侧位X线摄片、CT或MRI检查。治疗组:采用椎弓根钉内固定结合植骨治疗，即:气管插管全麻或硬膜外麻醉，取俯卧位，胸前及双侧髂前上棘处垫高，腹部悬空，以伤椎为中心后正中纵形切口，长约12 cm。在透视下明确伤椎、上下椎椎弓根的具体位置，向中线外倾斜5°～15°。左右以手锥逐步攻入，剥离两侧骶棘肌，暴露伤椎及上下位椎板、小关节及横突。依次置入4枚椎弓根螺钉，止血。利用手术床及腰桥配合钉棒进行撑开复位、锁紧、固定。C臂X线机透视确定椎弓根螺钉，骨折复位满意。手术目的在于恢复脊柱生物力线，消除脊髓和神经根的压迫。椎体内植骨:C臂X线机透视引导下，确认入点无误后，使用丝锥扩大椎弓根，通过椎弓根钻透至伤椎内，深度4.0～4.5 cm，并进行扩孔，直径为0.55～0.70 cm，深度达椎体前后径3/4即可。用椎弓根探子探明孔的四周无破裂后，把椎板、棘突碎骨块修整成(0.3×0.3)cm骨粒结合人工骨，使用特制的直或弯形撬拨器经椎弓根孔进入，动作轻、柔、稳，缓慢撬起塌陷骨块，防止穿透前壁及侧方，将植骨器内塞入剪好的植骨骨粒，通过孔道置入椎体内，压实。植骨量可根据复位后椎体撑开高度估计，关闭切口。手术时间为60～120 min，平均90 min。术后常规应用抗生素1周，有神经症状者可给予甘露醇、营养神经的药物进行对症支持治疗。对照组:仅给予椎弓根钉内固定治疗，方法同治疗组。

1.3 观察指标 经过6～12个月的随访，通过X线及CT等检查，观察椎弓根螺钉有无断裂、椎弓根螺钉有无松动及神经功能恢复效果，并做好详细记录。

1.4 统计学分析 对上述数据均采用SPSS 12.0统计学软件进行分析。2组数据比较采用x2检验，并以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组:椎弓根螺钉无断裂，l例松动，神经功能都恢复良好。对照组椎弓根螺钉有1例断裂，有3例松动，检查神经功能恢复情况19例效果欠佳。观察组的治疗效果明显优于对照组，2组比较，差异具有统计学意义，P＜0.05。

3 讨论

腰椎骨折手术治疗的目的是神经减压、稳定脊柱及腰椎生理前凸得到恢复。手术方法主要有后路椎弓根钉固定、横突间植骨融合、椎板切除减压、前路减压、植骨融合内固定等。远期治疗目标是最大限度的改善神经功能，预防畸形、不稳和疼痛，尽量缩短住院时间。对于胸腰椎骨折，大部分患者的症状表现在椎体，根据椎体爆裂和椎管内占位程度选择前路或后路手术。由于前路手术创伤性相对较大，许多学者提倡采取后路手术治疗。生物力学研究结果［2］，患者在站立时，80% ～90%的轴向压力直接作用于前中柱上，这是引起螺钉断裂的主要原因。因此，当患者出现脊柱前柱缺陷时，实施后路内固定治疗，并不能达到前柱理想的载荷分布，还应给予前路支撑植骨或其他方法进行重建。给予早期手术植骨融合、固定，消除骨折对神经的压迫，才能创造有利于神经损伤的恢复条件，保证远期稳定的治疗效果，避免不稳定骨折愈合对神经造成的潜在威胁，从而避免继发性神经损伤。脊柱的稳定需要自身生物系统的建立，而骨折椎体上、下方骨性终板和椎间盘的完整性，是维持胸腰椎骨折稳定的主要原因。对椎弓根钉复位后的椎体行CT扫描发现，虽然术后椎体能有所恢复，但被压缩破坏的骨小梁不能恢复原貌，即使椎体外形几乎恢复正常，但在椎体内部，椎弓根层面的前部依然存在骨缺损，伤椎骨性终板塌陷导致椎间盘高度丢失、骨折节段没有给予植骨，使螺钉负荷过大是导致椎弓根钉松动、折断、复位高度丢失等并发症的主要原因［3］。椎体内留下空隙，形成所谓”蛋壳样”椎体，这种所谓的蛋壳样骨缺损造成椎体矫正高度再次丢失，导致内固定失败。经伤椎椎弓根开窗植骨的方法，选择自体骨和人工骨颗粒，为后路手术提供了广阔的前景。经椎弓根椎体内植骨是通过术前及术中实施骨折复位，恢复伤椎高度，根据自体骨填充椎体成形，达到治疗效果，而治疗的关键是复位是否满意。自体骨有骨诱导活性和骨传导作用，称为植骨的“金标准”。通过椎弓根钉在伤椎椎体内植骨，对椎体前、中柱有效支撑，防止内固定过多承受压力导致的疲劳断裂，从而避免了前路手术的创伤。同时，由于自体骨的骨诱导活性和骨传导作用和人工骨形成桥接作用，进行复位、椎管减压以及病椎椎体内植骨，恢复了椎体前路的稳定性，可以早期使骨细胞进行替代作用。椎弓根内固定系统最大的优点是椎弓根钉的安置有很大的灵活性，可以使短节段的椎弓根系统起到有效的三维矫正，使生理前凸更好地恢复，达到三柱稳定。尤其对于扭转型的爆裂性“混合减压固定”，在减压范围内尽可能的维持椎体的完整性，减少骨吸收形成蛋壳样变，从而增加力学稳定性，矫正角度，避免了单纯后路椎弓根钉固定所导致的椎体高度丢失、脊柱后凸畸形以及神经功能难以恢复的缺陷。经过6～12个月的随访，椎弓根钉内固定结合植骨治疗效果明显优于单纯椎弓根钉内固定，是脊柱固定的一种较好的手术方法，值得临床应用。

［1］张居适，孟延丰，佟杰，等.单节段椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(6):522

［2］张文捷，张亮，赵春明，等.经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折［J］.脊柱外科杂志，2011，9(2):98.

［3］刘军，李雄波.钉棒系统内固定治疗腰胸椎骨折45例体会［J］.实用骨科杂志，2010，16(6):448 －450.