原发性蛛网膜下腔出血患者21例临床观察及护理

胡明珠

血液从破裂的血管直接进入蛛网膜下腔，称原发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，又称自发性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血是出血性脑卒中常见的临床类型。可发生于任何年龄，但以30～40岁较为多见。近年文献报告认为:40～50岁最为多见，常见病因为先天性动脉瘤破裂，多见于20～40岁的年轻人，其次是脑动脉硬化性动脉瘤，50岁以上最为多见，第三为脑血管畸形。多数患者急骤发病，表现剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗、数分钟至数小时内发展至最严重程度[1-3]。本文对我院2002年2月～2006年10月收住的21例原发性蛛网膜下腔出血的有关临床观察与护理问题报告如下。

1 临床资料

本组21例原发性蛛网膜下腔出血患者均经CT检查确诊，其中男10例，女11例，年龄19～87岁，平均年龄57.52岁。高血压11例，收缩压150～270 mm Hg，平均188.64 mm Hg，舒张压90～120 mm Hg，平均105 mm Hg。蛛网膜下腔再出血3例，脑梗塞2例，梗阻性脑积水3例，肺部感染2例，心律失常4例，脑疝4例，尿路感染2例，应激性上消化道出血1例，糖尿病4例。死亡3例。临床表现:头痛伴呕吐19例，剧烈头痛14例，抽搐3例，大小便失禁4例，昏迷6例(其中深度6例，中度1例，浅度1例);颈庙6例，双侧瞳孔对光反应迟钝或消失5例。心电图检查:ST-T呈异常改变7例，心律失常4例(室性早搏2例，房性早搏2例)，Q-T间期延长3例。

2 护理

2.1 护理原则 为制定周密护理计划，采取有效护理措施，达到预期护理目标:临床症状消失，情绪稳定，生活需要能够满足，出血停止及预防再出血，降低死亡率。(1)基础护理:蛛网膜下腔出血患者应绝对卧床休息4～6周，卧床期间禁止起坐、洗头、沐浴及其它下床活动，护理人员应加强工作责任心，尽最大努力满足患者日常所需。为患者提供安静、舒适的环境，减少探视，避免声、光刺激和频繁接触、打扰患者，治疗护理应集中进行。(2)避免诱发因素:指导患者避免精神紧张、情绪波动，不宜用力排便、屏气及剧烈咳嗽等。积极鼓励和协助卧床患者定期更换体位，每2 h翻身、叩背1次，定期用50%乙醇按摩受压部位，给予气垫床以防褥疮和坠积性肺炎的发生。(3)加强饮食护理:对蛛网膜下腔出血患者要保证给予足够的营养，以增强机体的抵抗力。神志清楚的患者给予清淡、易消化及含有丰富的维生素饮食，饮食的速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。对昏迷或吞咽困难的患者应早期给予留置胃管，给予含高蛋白、高热量、高维生素的饮食鼻饲，每天注入足够的水份和富有营养的流质食物。但鼻饲注意口腔护理，每日对口腔进行2～3次清除口腔、鼻部分泌物，选用1.5%碳酸氢纳或生理盐水溶液。(4)注意引流管的护理:①保持胃管通畅，避免扭曲，注意观察胃液的颜色，鼻饲要严格遵守操作规程，注入流汁时应先判断胃管是否在胃内，防止盲目注入引起人为的吸入性肺炎，胃管每周更换1次，从对侧鼻孔插入。②保持留置导尿管通畅。每2小时开放1次，尿道口每日用碘伏棉球擦洗两次，膀胱冲洗每日1～2次，尿袋更换1次/d，尿管更换1次/周。

2.2 合理给与氧气吸入 蛛网膜下腔出血患者，一般病情较为严重，由于脑组织受压刺激，可发生不同程度的脑水肿，出现呼吸不稳定，重者发生昏迷，出现呼吸衰竭。所以要早期给与氧气吸入。根据血氧饱和度(SPO2)监测结果，随时调整氧流量，确保血。氧饱和度达90%以上，做到合理、有效给氧。给氧过程中要坚持每天更换湿化液1次，一般选用蒸馏水或生理盐水作为湿化液。

2.3 做好心理护理及心理支持 蛛网膜下腔出血发病急骤，表现剧烈头痛、恶心、呕吐，患者可能会受到较为强烈的刺激，产生心理应激反映，如焦虑、悲观、失望、恐惧及绝望，产生愤怒情绪等。对这些患者，护理人员要及时的了解和分析其心理状态，以良好的自身素质、优质的服务质量与患者进行心理沟通，使其振作精神，保持良好的心理状态，并与患者建立良好的护患关系。在进行语言沟通的同时，还要加强非言语的沟通，如:目光的接触，身体的接触及保持微笑均可使患者感到可依赖及心里安抚，清除焦虑及解除患者心理恐惧与不安，使患者有安全感。同时要严禁对患者传达不利心理方面的病情进展及其它信息。鼓励患者树立信心，了解该病是可以治愈的，要以高度的责任心，对患者进行晓之以理，动之以情，不急躁、不厌烦，精心护理。

2.4 严密注意病情观察 包括以下几方面:

2.4.1 生命体征观察 给予持续心电监护。密切观察体温、血压、心率、心律、呼吸、血氧饱和度(SPO2)及神志变化情况，及时发现问题，立即报告医生，并作好记录。

2.4.2 颅内压增高及脑疝形成的观察 蛛网膜下腔出血急性期应着重对:(1)意识观察:意识障碍出现多在出血数分钟至一小时内，若出现进行性意识障碍，或出现昏迷—清醒—再昏迷，应考虑颅内继续出血，脑血管痉孪或有脑疝形成。如果出现躁动不安，可能为病情恶化的先兆。本组3例死亡病例中有2例为脑疝形成，3例均为昏迷进行性加重。其中1例同时并发有脑出血破入脑室病情进一步恶化而死亡。(2)瞳孔观察:临床上主要注意观察瞳孔的大小、形态、对光反射变化，并进行对比性观察。若瞳孔早期缩小，或时大时小，为脑疝形成前兆;若瞳孔逐渐散大，＞6 mm以上，边缘不整，对光反应迟纯或消失，应考虑为小脑幕切迹疝的形成;若两侧瞳孔散大＞6 mm以上，对光反应迟纯或消失应考虑为小脑扁桃体疝的形成或脑干损伤:若两侧瞳孔缩小而固定，形状规则，对光反射消失应考虑是蛛网膜下腔出血波及桥脑所至。(3)若颅内压升高，早期可能有呼吸、脉搏加快，血压升高。若颅内压继续升高，脑血液循环障碍，脑组织缺氧，血中CO2蓄积，刺激呼吸中枢，可致呼吸加深甚至出现鼾声。

2.4.3 再出血的观察 蛛网膜下腔出血大约有20% ～50%的患者在首次出血后发生再次出血，一般发生在首次出血后4周内，尤其首次出血后6～11 d发生率较高。若患者于病情稳定后再次出现剧烈头痛、意识障碍进行性加重、频繁性呕吐、瞳孔不等大临床表现，应高度怀疑有再次出血的可能，应及时报告医生给与及时处理。为了防止再出血，目前有多数学者认为:在病情允许的情况下，应争取72 h内完成脑血管造影，查明病变性质及部位，早期给予介入治疗，这是防止再次出血的根本措施。

2.4.4 脑血管痉孪观察 蛛网膜下腔出血后脑血管痉孪、继发脑缺血及脑梗死是其较为常见而且较为危险的并发症，在临床观察中，应引起高度重视。根据痉孪发生的时间可分为急性痉孪，多在30 min内表现为短暂的意识障碍。而发生在蛛网膜下腔出血后4～12 d并持续数日至数周而发生的痉孪称之为迟发性痉孪，表现为病情稳定后又出现神经系统定位体征及意识障碍或原有基础上加重。此症状及体征多不稳定，持续性脑血管痉孪可导致脑梗死、脑软化，严重者可发生昏迷而死亡，所以要认真的做好临床观察，并做好观察记录。

2.4.5 并发症的观察 (1)呼吸道感染:蛛网膜下腔出血后由于机体抵抗力下降，长期卧床、咳嗽无力，痰液及分泌物排出不畅，易发生坠积性肺部感染。因此，应严密的注意观察，认真的做好护理。定时翻身叩背，神志清楚者应鼓励患者咳嗽、咳痰，若分泌物粘稠不易咳出，应及时行超声雾化及吸痰等。本组资料中发生肺部感染2例，经积极配合治疗及有效有护理均全愈出院。(2)应激性上消化道出血:由于出血或脑血管痉孪，可影响丘脑下部导致胃肠功能絮乱，发生应激性溃疡出血，一旦出现上消化道出血，其临床预防后较差，死亡率高。本组资料中发生1例并发上消化道出血，经治疗无效死亡。临床在观察中，应严密的注意观察大便及呕吐物的颜色，如有异常改变，应及时送检，并做好记录，报告医生采取措施。(3)心脏损害:蛛网膜下腔出血-后可影响植物神经及内脏功能障碍，临床上可出现心电图的异常现象。常表现为缺血性ST-T的改变及心律失常[4]。本组资料中有7例出现缺血性ST-T改变，4例心律失常，3例Q-T间期延长。在整个病程中注意对比观察，多数患者无需特殊处理，往往随原发病的治愈而缺血性ST-T改变逐渐恢复正常。

3 体会

蛛网膜下腔出血临床发病急骤，常常在重体力劳动、咳嗽、用力排便、饮酒、奔跑、情绪激动等诱因下发病，大约20%～30%的患者可询及诱因。本病的预后取决于病因、病情、出血情况及神经系统的体征。由动脉瘤破裂引起的出血预后较差，而血管畸形所致者或病变的血管距脑干、丘脑下部较远、破裂的口径较小而年龄较轻者、初次发病临床症状较轻者、病情稳定及神志清楚者，多恢复良好。在我们观察与护理的21例蛛网膜下腔出血的病例中，2周内死亡的3例患者，经临床观察主要原因为:出血量大，意识障碍进行性加重，颅内压升高脑疝形成，血压较高及并发症的发生。2周以后18例患者经治疗及观察护理，绝大部分患者临床恢复良好。因此，在该病的早期，给予严密的观察和认真的护理极为重要。

对蛛网膜下腔出血的观察与护理，笔者体会是:(1)要认真地加强对蛛网膜下腔出血患者的基础护理，提高护理质量，强化整体护理水平。(2)做好对蛛网膜下腔出血的心理护理及心理支持，创建良好的护患关系。做好患者的心理护理及心理支持不仅能有效的控制其心理因素的不良影响，而且能够摆脱药物所无法医治的痛苦，可使患者早期获得全身心的康复。做好对蛛网膜下腔出血的心理护理是对该病的发生、发展、转归起到不可忽视的作用，是临床治疗的重要组成部分。(3)严密的做好对蛛网膜下腔出血的病情观察。通过严密观察患者的生命体征(体温、血压、呼吸、心律等)、意识状况、瞳孔、头痛、呕吐及抽搐等病情变化。并通过与患者接触，观察其特殊反应，以利协助医生准确的判断病情进展情况。(4)认真做好并发症的预防及护理。

蛛网膜下腔出血临床较为常见的并发症为再次出血、脑血管痉孪、呼吸道感染、上消化道应激性出血及褥疮的形成等，这些并发症的出现，将极大地增加对蛛网膜下腔出血的治疗难度。所以，在护理过程中要加强责任心，对病情细心观察，认真做好健康宣传教育，采取有效护理措施，施实整体护理，护患密切配合，尽最大努力防止和减少并发症的发生，有效的降低死亡率。

[1]隋帮森，主编.脑血管疾病-MR.CT.DSA与临床[M].北京:人民卫生出版社，1991:230-231.

[2]陈灏珠，主编.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社，2000:2216-2217.

[3]尤黎明，主编.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社，2006:632-633.

[4]韩仲岩，唐盛孟，石秉霞，主编.实用脑血管病学[M].上海:上海科学技术出版社，1994:198-212.