不完全拔管置管法在脑卒中急性期鼻胃管置管中的应用

李圣凤

脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。约30%～72%的急性脑卒中患者存在不同程度的吞咽功能障碍［1］。为保证营养素及药物定时供给，通常在发病后24～72 h内插入胃管，鼻饲已成为脑卒中综合治疗的必要手段［2］。但是，在脑卒中急性期，由于患者吞咽障碍、颅内压高、颈强直等疾病原因，以及置管过程中出现的恶心、呕吐、呛咳等不适，导致一次性置管成功率较低，有时患者甚至拒绝再次插管，严重影响了疾病的治疗。本研究在置管过程中出现鼻胃管反折入口腔、误入气管等插管意外时，采用不完全拔管置管法，即将胃管退至10～15 cm处，暂停置管，做好置管指导，再次将胃管置入，提高了脑卒中急性期置管的成功率，取得了较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月～2012年2月我院神经内科住院的脑卒中患者72例，均符合以下条件:(1)经CT或MRI确诊脑卒中患者。(2)发病2～72 h。(3)GCS评分6～12分。(4)吞咽障碍需要置入胃管者。其中男50例，女22例。年龄45～86岁，平均(64.5±5.4)岁。缺血性脑卒中患者45例，出血性脑卒中患者27例。将其随机分为试验组和对照组各36例。两组患者在年龄、性别、病情严重程度及其他治疗方法方面比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按《护理基本技术》［3］的传统方法置入胃管。在置管过程中出现胃管反折入口腔、误入气管等置管意外时，立即拔出胃管，重新置管。

1.2.2 试验组 物品准备、操作流程同对照组。操作前在胃管前端15 cm处予记号笔标记。在置管过程中出现胃管反折入口腔、误入气管等置管意外时，轻轻将胃管退至标记处，即胃管前端10～15 cm处，暂停置管，安慰患者，再次做好患者的解释工作，让患者知道置管的关键不仅在于操作者“插”的好不好，更重要的是患者自己“吞”的好不好，护患两人的配合协调是至关重要的。用沾冰水的棉签轻擦患者的口唇及舌面，嘱患者做“喝水”、“吞咽”的动作，操作者密切观察患者环状软骨运动，当其上提时迅速将胃管插入，并随吞咽动作将胃管插入食管内，向下继续插至45～55 cm后，按常规方法检验胃管是否在胃内，做好固定，整理用物。

1.3 评价标准 (1)以置管顺利，退出胃管1次为成功;退出胃管2次，拔出重置，拒绝再次置管均为失败。(2)以患者能耐受为舒适;患者主诉疼痛、拒绝再次置管为不舒适。

1.4 统计学方法 采用PEMS 3.1统计学软件进行分析，两组患者的置管成功率及舒适情况比较采用两独立样本χ2检验，检验水准 α =0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者置管结果比较 例(%)

3 讨论

正常的吞咽过程可分为3期:口腔期(由口腔至咽入口处)为随意运动;咽期(由咽至食管入口处)为反射运动;食管期(由食管到胃内)为蠕动运动。脑卒中患者主要为口腔期和咽期障碍。吞咽障碍的训练之一是口咽部冷刺激，短时间的寒冷刺激可促进随意肌收缩［4］。所以，用沾冰水的棉签轻擦患者的口唇及舌面可以刺激咽壁肌肉出现吞咽反射，诱发吞咽动作。指导患者的吞咽协调配合操作，让患者的“咽“和“插”达到同步，因吞咽动作可暂时封闭咽和气管的通路，呼吸暂时停止，以使胃管顺利通过食管的3个狭窄滑进胃内，提高插管成功率和避免胃管误入气管［5］。

在置管过程中出现胃管反折入口腔、误入气管等置管意外时，临床上采取的措施常常是拔除胃管，重新置管。也提出当胃管误入气管时，应立即拔出，休息片刻后重新置入［3］。但管误入气管时，无需将胃管全部拔出，只要将胃管退出至10～15 cm处，休息片刻后重新置入。从表1可以看出，试验组置管成功率高于对照组(P＜0.05)。从解剖上分析，咽部分布有喉上神经，鼻腔有大量的神经末梢以及腺体，胃管对鼻腔有强烈的刺激，给患者带来极度的不适和疼痛的同时，还可使患者精神紧张、心率加快、血压升高、上消化道肌群肌张力增加等临床表现［6］。拔出胃管，重新置管，患者又要经历从鼻腔到咽部这一敏感区，增加了一次痛苦。许多清醒的患者对鼻胃管管饲法有恐惧心理，有时拒绝插管，甚至有些意识障碍的患者，在插管时也会有痛苦面容或逃避反应［7］。而不完全拔管置管法避免了从鼻腔到咽部的再次刺激，减轻了患者的痛苦，提高了患者的舒适度。

在脑卒中急性期，由于患者吞咽障碍、颅内压高、颈强直等疾病原因，以及置管过程中出现的恶心、呕吐、呛咳等不适，导致一次性置管成功率较低。本研究发现，不完全拔管置管法提高了脑卒中急性期鼻胃管置管成功率，减轻了患者的痛苦，值得在临床护理工作中推广。

［1］黄东峰，丁明辉，陈少贞，等.急性脑卒中患者的功能特点与早期康复干预的标准［J］.中华物理医学与康复杂志，2001，23(5):272－274.

［2］陈丽芳，李 莉，黄丽华.脑卒中昏迷病人留置胃管方法的探讨［J］.当代护士，2008 ，20(3):37 －38.

［3］陶丽云主编.护理基本技术［M］.北京:高等教育出版社，2009:188－189.

［4］姜贵云主编.康复护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:12.

［5］麦金妹，刘伟燕，黄丽华.改良鼻胃管置入法的效果观察［J］.中国医药指南，2011 ，9(12):18－19.

［6］张 通主编.脑卒中的功能障碍与康复［M］.北京:科学技术文献出版社，2003:341－342.

［7］龚淑梅.间歇口胃管及鼻胃管在吞咽障碍患者临床应用中的可行性比较［J］.护士进修杂志，2011，26(15):1424 －1425.