经输尿管镜下钬激光碎石术并发症的原因分析及护理体会

乐桂芳

(阳新县中医医院，湖北阳新435200)

2010年5月至2012年6月我院收治经输尿管镜下钬激光碎石术治疗的输尿管结石患者共125例，从中筛选出典型并发症者18例，我们对此18例患者术后并发症的护理进行回顾性分析，现将结果总结如下。

1 临床资料

18患者中男8例，女10例;年龄21～74岁，平均36.2±2.3岁;输尿管结石位于左侧12例，右侧5例，双侧1例;上段3例，中段6例，下段9例。结石大小0.7～1.9cm。16例有轻到中度肾盂积水。

2 结果

术中并发症:结石位移2例;结石残留4例;输尿管穿孔2例;1例输尿管黏膜撕脱，转为开放性手术。术后并发症:肾绞痛1例;膀胱痉挛2例;大出血1例;感染5例，1例结石残留并术后感染，1例输尿管穿孔并术后感染，其余3例为单纯术后感染。患者住院5～15d后痊愈出院。

3 护理体会

3.1 术中并发症护理

3.1.1 结石位移的护理

多见于输尿管上段结石，本组2例均为输尿管上段结石位移至肾盂。1例将输尿管镜上行至肾盂且成功碎石，另1例留置“D-J”管后改行 ESWL治疗，成功补救。在手术操作过程中导丝插入过深、灌注压过高、结石大小、钬激光碎石过程中光纤操作不当均可导致结石移位率。可放置D-J管进行临床护理后，再待机处理。

3.1.2 结石残留的护理

本组4例结石残留，2例于输尿管内留置D-J管后行ESWL治疗;2例再次行输尿管镜碎石取石术，均成功补救。可能原因是:①结石表面光滑或冲水压力过大，位置发生改变使结石进入肾盂;②结石直径大于1.5 cm，钬激光碎石术后碎石残留仍较大。因此，对于残留结石的护理，于输尿管内留置D-J管进行临床护理后，再行ESWL治疗;若ESWL疗效不佳，可行二次输尿管镜碎石取石术。

3.1.3 尿管穿孔的护理

本组输尿管穿孔2例，其中1例穿孔并术后感染，发生原因多为操作不熟练或暴力操作所致。发生穿孔后，立即停止手术，护士协助医生做好向家属及患者的解释及安抚工作，多数患者可采取保守治疗，包括留置D-J管和导尿管使尿液充分引流，保持引流通畅，避免膀胱的压力增高尿液反流引起的腰痛和逆行感染。临床护理应着重观察腰部是否有疼痛、压痛及局部隆起等不适;鼓励患者尽早下床活动，腹胀、腹痛明显者应暂禁食，症状缓解后再逐渐进食，适当增加营养促进恢复。

3.1.4 输尿管黏膜撕脱的护理

输尿管黏膜撕脱主要是由于强行进镜及退镜将输尿管黏膜牵拉撕脱。本研究输尿管黏膜撕脱1例，因难以退镜，转为开放手术。临床护理措施:遵医嘱调节碎石气压，注意观察灌注瓶中液体容量，并根据要求随时调节流量，注意灌注液压力不可太大，否则会导致黏膜水肿更明显，寻找管口更加困难;退镜时操作谨慎，在留置导丝基础上退镜，待嵌顿完全松解后再拔出镜体，若确实难以拔出应中转开放手术。

3.2 术后并发症护理

3.2.1 肾绞痛

可能的原因是较高的灌注压造成肾实质返流，引起肾包膜的张力增高，或残留结石、血凝块，留置D-J管等刺激输尿管痉挛均可引起术后肾绞痛。根据KUB或B超检查了解是否有结石、血凝块残留或D-J管位置不当的情况;观察患者颜面是否浮肿，尿量、色、异样沉渣，D-J管是否滑脱、插入过深或结石血凝块残留阻塞等情况，若有异常及时报告医生或调整D-J管位置。

3.2.2 膀胱痉挛

主要是由于D-J管位置不当或移动，膀胱内导管留置过长刺激三角区或后尿道所致。临床护理应主要观察患者是否有阵发性下腹部胀痛不适、频发尿意、尿管周围漏尿等，若出现这些症状应考虑膀胱痉挛。对于轻度膀胱痉挛，鼓励患者自行调整体位，嘱咐家属于膀胱区热敷，症状可减轻或消失。症状明显者报告医生，给予解痉治疗，必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置或将球囊尿管球囊内注水减至5～8ml;对于严重的突发性膀胱痉挛行KUB检查D-J管位置。

3.2.3 术后大出血的护理

主要由严重损伤输尿管黏膜引起，另外D-J管异物刺激反应，同时一些患者凝血功能异常，易并发术后出血，严重者大出血。在临床护理上，应鼓励患者多饮水或适当增加输液量，以稀释尿液，防止血块堵塞，必要时行膀胱冲洗;重点观察患者面色、血压、心率、体温，尤其是动态观察尿量、尿液颜色及血尿与活动的关系，如发现尿液较红或量较多时，嘱患者卧床休息，遵医嘱给予止血剂;如尿液持续呈鲜红色伴有面色苍白、血压下降、心率增快提示有大出血，立即报告医生及时理处理。同时，与患者家属加强沟通及心理疏导，温和、耐心、冷静、客观的解释工作可以缓解家属的焦躁情绪，取得信任，使医疗救治工作顺利及时开展。

3.2.4 术后感染的护理

本组出现术后感染5例，1例结石残留并术后感染，1例输尿管穿孔并术后感染，其余3例为单纯术后感染。其发生的原因主要是:①未发现或未控制术前已有的尿路感染;②术中液体灌注压力过高，形成的返流性感染;③术中输尿管损伤，生理屏障破坏;④术后引流不畅，尿路梗阻。因此对于术后临床护理的要求是:术前及时执行抗感染治疗，告知患者及家属保持会阴部清洁卫生;术后重点观察体温变化，加强会阴部护理，鼓励患者多饮水，保持每天尿量＞2500ml;指导患者站立排尿，不要憋尿，以防尿液反流致逆行感染;每天更换尿袋，保证导尿管通畅;每日冲洗膀胱，并严格无菌操作;注意观察尿道口是否有脓性分泌物，以了解是否出现膀胱刺激征或肾盂肾炎症状，若发现异常，报告医生。