高频振荡通气在成人呼吸窘迫综合征治疗中的应用

王慧芳

（赤峰学院 附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

高频振荡通气在成人呼吸窘迫综合征治疗中的应用

王慧芳

（赤峰学院 附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

高频振荡通气是高频通气的一种形式，已成功应用于新生儿及婴幼儿严重肺功能障碍，近年来，这一技术逐渐应用于成人呼吸窘迫综合征等的治疗.它的应用可以减少肺气压伤及容积伤、防止肺泡萎陷、减少肺泡剪切伤、并能充分改善氧合.但它也有应用的相关问题.本文将就上述情况进行综述.

高频振荡通气；成人；呼吸窘迫综合征

成人呼吸窘迫综合征（acut e respirat ory dist ress syndrome,ARDS）是指是各种直接和/或间接对肺的损伤引起显著呼吸频数与呼吸窘迫，肺的顺应性下降、氧运送障碍、低氧血症、肺组织充血，肺泡萎缩及透明膜形成等.其病死率高达50%以上.高频通气（high frequency ventil ation,H FV）是一种高通气频率（至少常规通气频率的4倍）、低潮气量（接近解剖死腔）的通气方式，主要包括高频振荡通气、高频正压通气、高频喷射通气和高频射流阻断通气等几种形式.高频振荡通气（high frequency oscil lat ory vent il ation,HFOV）是由德国学者Lukenheimer等人在高频通气的基础上研制出来的[1].上世纪90年代初开始有了大量有关HFOV的临床研究，1995年获得了FDA通过.HFOV最早应用于新生儿及婴幼儿的危重症患者，尤其是肺功能严重障碍者，并在这一领域迅速发展.近年来，HFOV技术逐渐尝试用于成人急性肺损伤（acute lung in jury，ALI）及成人急性呼吸窘迫综合征（acut erespirat ory dist ress syndrome，ARDS）等严重疾病,并已经成为传统通气模式（convent ional mechanical ventil ation,CMV）不能维持氧合、通气要求时的一种重要的补救性通气措施[2].

1 HFOV的定义

HFOV是指在一个密闭的系统中，用接近解剖死腔的潮气量，用较高频率的振荡产生双相的压力变化，实现有效气体交换的机械通气方式.它的通气回路是高速持续气流形成的持续气道正压系统，隔膜或活塞等装置产生的震荡波叠加在此持续气流之上.HFOV与其他高频通气方法的不同之处在于采用的是主动呼气原理，即吸气和呼气都是主动的，这避免了其他高频通气时可能产生的气体滞留及二氧化碳潴留等问题[3].HFOV的氧气供给及湿化都是通过侧支气流来实现的.因此，它目前被公认为是最为先进的高频通气技术.

2 HFOV在临床用于治疗ARDS的优点

2.1 可以减少肺气压伤和容积伤的发生

HFOV采取真正意义的小潮气量通气策略（即1～4ml/kg），高通气频率（至少为正常呼吸频率的4倍）.这种通气方式使吸呼气相的气道压差明显减小，也使肺泡压减小，从而避免了肺气压伤的发生[4].而且小潮气量也避免了肺泡的过度扩张，避免了肺容积伤的发生.有资料表明，即使与采用肺保护性通气策略的传统通气方式相比较，HFOV也能显著降低呼吸机相关性肺损伤的发生率[5].

2.2 完全压力限制的通气方式

HFOV与其他机械通气方式不同，无论是吸气还是呼气，均维持了较高且恒定的平均气道压（Pmean）.平均气道压直接取决于医生的设定，从而限制了气道平台压力.这种完全限制压力的通气方法防止了肺泡在呼气末萎陷，减少了肺泡周期性复张和萎陷所产生的肺剪切伤.这一点是HFOV的主要优势之一[6].

2.3 可进一步提高氧合水平，降低氧中毒几率

随着HFOV通气的进行，萎陷的肺泡会逐渐复张，肺内部分流逐渐得到改善，患者的氧合状态随即改善.从而使高浓度吸氧时间缩短，减少了氧中毒的发生几率.

2.4 HFOV可与其他治疗联合应用以达到更好的效果

近年来，许多研究开始将HFOV与其他治疗方法如俯卧位通气、肺泡复张手法、一氧化氮（NO）吸入疗法、部分液体通气及与应用表面活性物质等联合应用，以期更好的改善患者的氧合状态.有研究表明，HFOV联合俯卧位通气能显著改善患者的气体交换，并能防止患者再次仰卧位时发生氧合恶化[7].HFOV联合肺泡复张手法治疗ARDS患者，可使氧合短时间内迅速改善，且可长时间内维持在较高的水平[8].有关HFOV联合NO吸入疗法及部分液体通气的方法也越来越受到关注.但是由于上述方法技术上要求较高，操作过程麻烦，人力及物力均难以保障，故临床上应用受到一定程度的限制.

3 HFOV用于治疗ARDS尚存在的问题

3.1 对循环系统产生的影响

在高频通气时通常需要较高的平均气道压，而Fort等人在试验中发现，较高的平均气道压可使胸内压增加，影响静脉回流及引起心搏量下降[9].保证充足的血容量是否能减少这种影响，尚无明确结论.所以在临床应用HFOV时，应密切监测血流动力学变化，及时给予干预.

3.2 HFOV单独应用的效果及应用的时机

迄今为止，大量有关HFOV的研究都是将其作为CMV的补救措施，尚无研究明确表明HFOV能够完全替代CMV而单独成为治疗ARDS的常规手段.关于HFOV应用的最佳时机，已有研究表明，越早期应用HFOV者越能够更多获益[10].

3.3 痰液堵塞插管的风险

由于HFOV通气技术的特殊性，通气管路不能充分进行湿化.且为了避免频繁断开呼吸机影响通气效果，过程中要求尽量减少吸痰次数，这就使痰液阻塞气管插管的风险相应增加.虽然大多数研究并未报道痰阻几率的增加，在操作中仍需注意.一旦发现处于稳定状态的患者二氧化碳分压突然增高时，需考虑有痰液阻塞的可能性，要及时处理.

3.4 需大量应用镇静药物

在进行HFOV时，为了达到较为理想的治疗效果及减轻患者的难受程度，需要大剂量的应用镇静剂甚至是肌松药物，这可能导致患者机械通气时间延长，撤机困难，ICU住院时间甚至总的住院时间延长，既增加了感染机会，也增加了患者经济负担.但目前这个问题还无法解决.而该问题也是有关HFOV应用的讨论热点.

4 HFOV在ARDS应用的研究方向

HFOV早已广泛应用于新生儿及婴幼儿的严重肺功能障碍，而且也取得了可喜的成果.近年来，临床开始尝试将HFOV应用于ARDS等成人肺功能障碍者，并不断尝试HFOV联合其他方法以取得更好治疗效果.但是，在应用HFOV的过程中，还有很多问题丞待解决.如何更完美的实现HFOV，攻克技术难点，必定成为未来研究的热点问题.

〔1〕Chatburn RL.:A new systeMFor understanding ventilators.Respir Care 36:1991,1123.

〔2〕张志刚，石斌，等.高频震荡机械通气治疗5例甲型H 1N 1流感患者呼吸衰竭的临床体会.解放军医学杂志，2011,8,36（8）：800—803.

〔3〕Chan KP,Stewart TE,Metha S.H igh-frequency oscillatory ventilation for adult patient with ARDS.Chest,2007,131:1907—1916.

〔4〕詹庆元.高频振荡通气在治疗急性呼吸窘迫综合征中的地位.中华结核和呼吸杂志，2007,30（10）：740-741.

〔5〕Imai Y,Nakagawa S,Ito Y,et al.Comparison of lung protection strategies using conventional and high-frequency oscillatory ventilation.J Appl physiol.2001,91:1836-1844.

〔6〕Gattinoni L,Pelosi P,Suter PM,et al.Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease.Different syndromes[J].Am J Respir Crit Care Med,1998,158:3-11.

〔7〕Demory D,Michielet P,Arnal M,et al.High-frequency oscillatory ventilation following prone positioning prevents a furtheRinpaiment in oxygenation.Crit Care Med,2007,35:106-111.

〔8〕Ferguson ND,Chiche JD,Kacmarek RM,et al.Combining high-frequency oscillatory ventilation and recruitment maneuvers in adults with early acute respiratory distress syndrome:the Treatment with Oscillation and an Open Lung Strategy(TOOLS)Trial pilot study.Crit Care Med,2005,33:479-486.

〔9〕Fort P,Farmer C,Westerman J,et al.Highfrequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome—a pilot study[J].Crit Care Med.1997,25(6):937-947.

〔10〕Higgins J,Estetter B,Holland D,et al.High-frequency oscillatory ventilation in adults respiratory therapy issues [J].Crit Care Med.2005,33(suppl):196-203.

R563.8

A

1673-260X（2012）05-0033-02