我国基本医疗保险制度公平性的规范比较

杨华

（长春工业大学 人文学院， 吉林 长春 130012）

我国基本医疗保险制度公平性的规范比较

杨华

（长春工业大学 人文学院， 吉林 长春 130012）

健康公平与底线公平是学界分析基本医疗保险制度公平性的主流理论。我国在全民医保目标政策下构建了城镇职工医保、城镇居民医保与新农合三元基本医疗保险制度，其制度规范的公平性可以从覆盖对象、筹资义务分配、制度强制性、个人缴费与医疗服务利用等方面进行比较。总体而言，我国现行基本医疗保险制度在规范内容方面不符合健康公平与底线公平的衡量标准。

健康公平；底线公平；我国基本医疗保险制度

2005年，国务院发展研究中心总结我国二十多年的卫生改革历程，认为中国的卫生改革基本上是不成功的，突出表现就是医疗保障制度的公平性不足。[1]我国2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率均达到90%以上，实现“全民医保”。我们认为，全面覆盖并不完全等于“全民医保”，作为公平性的代名词，“全民医保”不能仅仅关注覆盖人群上的形式公平，更应重视制度规范内容上的实质公平。规范分析方法是法学特有的方法，其中的价值实证是对既有法律规则价值追求与价值表达的探求。《中华人民共和国社会保险法》于2010年10月28日由全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过，2011年7月1日起实施。其中第三章“基本医疗保险”从第二十三条到第三十二条仅有十个条文的规范，内容简单，原则性较强，多为委任性规范，貌似全民医保，实则“保障有类”。①我国《社会保险法》中的“基本医疗保险”规范并没有突破已有的医疗保险制度，更象是现有医疗保险制度的纲领性立法。基于此，本文以我国现行基本医疗保险制度作为分析对象，试图对其制度的公平性进行规范考察，以期构建与完善医疗保险立法。

一、基本医疗保险制度公平性的衡量标准

多年来，公平性始终是世界多数国家社会保障制度的核心基础。作为对利益分配合理性的认定，公平是对某种社会关系进行规范和评价的尺度。[2]“同等地对待相同的，不同等地对待不相同的”只是对公平标准的简单描述，如何确立公平的衡量标准一直是理论界争论不休的话题。对于基本医疗保险制度的公平性，国内外学界更是存在着多种理论观点，其中健康公平理论与底线公平理论比较有代表性。

人们对健康公平的研究，起源于健康的差异与不公平。健康的差异是一种健康不平等的客观表现，其中不公正的不平等构成了健康的不公平，所谓不公正的不平等就是可避免而没有避免的不平等，换言之，可避免的不平等构成了健康不公平。[3]由于健康的差异与不公平不仅体现在最终健康水平上的差异，同时也体现于获得健康的机会与途径上的差异。因此，健康公平可以从包括健康状况的公平（结果的公平）、获得健康的机会与途径公平（过程公平）两个方面进行理解。这样，健康公平可以表述为，健康需求依据支付能力来筹资，卫生服务依据医疗需求来分配。换言之，医疗保健服务利用的公平性强调水平公平，有同等需要的人应当同等受益，即平等地利用医疗保健。筹资的公平性强调符合量能负担的垂直公平，即支付能力不同的人应该支付不同的费用，支付能力越高，应当支付的费用越多。[4]

底线公平理论是我国学者景天魁提出、倡导并在当前国内学界居于主流地位的一种社会保障理论。“底线公平”即生存公平，处理的是社会与个人之间的关系（权利与责任）、政府与社会和个人之间的关系。所谓底线，它是全社会除去个人之间的差异之外，共同认可的一条线（定性的或者定量的），这条线以下的部分是每一个公民的生活和发展中共同具有的，其基本权利必不可少的部分。正是“底线”指向人们的基本型需要，因而需要政府和社会以负责任的态度来保障底线要求的满足。所有公民在这条底线面前所具有的权利的一致性就是“底线公平”。最低生活保障制度、公共卫生和大病医疗救助制度和公共基础教育（义务教育）制度，是三种具有“底线公平”含义的制度。[5]在基本医疗保险制度领域，在全民医保目标下，底线公平指的是全体国民都有获得基本医疗保障的权利与能力，并且每个人都能获得一个基准水平的保障，这个基准的保障水平并不因个人所加入制度的差异而有所不同。[4]

无论是健康公平理论还是底线公平理论，都旨在确立衡量基本医疗保险制度公平性的标准。从制度的规范内容来看，二者的差异性在于底线公平理论应用范围广泛，可以适用于养老、医疗、工伤等社会保险与社会救助等制度领域，其确立的底线公平标准衡量的对象主要涉及覆盖对象、积极责任的分配、制度的强制性与否等方面；而健康公平理论则专门应用于医疗保障领域，其确立的垂直公平标准与水平公平标准衡量的对象针对的是医疗保障的个人筹资与医疗服务利用。

二、我国三元基本医疗保险制度的公平性比较

2009年4月国务院发布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，提出到2020年要建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，包括城镇职工基本医疗保险（简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（简称“城镇居民医保”）、新型农村合作医疗（简称“新农合”）和城乡医疗救助等“四大板块”。其中，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合架构了我国三元基本医疗保险制度体系，制度的载体主要表现为国务院及其各部委颁布的一系列政策性文件。在这些政策性文件中，1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）、2003年《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（简称《通知》）、2007年《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（简称《指导意见》）具有标志性的意义。下文将在我国现有的政策制度框架内，结合前文阐述的公平性衡量标准，对城镇职工医保、城镇居民医保、新农合等基本医疗保险制度的公平性进行规范性分析。

（一）覆盖对象的比较

我国医疗保障政策选择的“全民医保”目标意味着基本医疗保险制度覆盖对象的全民化，这符合底线公平的衡量标准，即全体国民都有获得基本医疗保障的权利与能力，是一种起点公平、机会公平。

从制度的覆盖对象角度来看，我国三元基本医疗保险还可以划分成职域性保险（又称雇员保险）和地域性保险两大类，前者以职业身份作为参保前提，后者以居住作为参保条件。根据国务院1998年的《决定》，城镇职工医保制度覆盖范围是“城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业等私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。”由此，无需考察户籍的归属地，只要与用人单位形成劳动关系具有职工身份，就当然拥有参加基本医疗保险的资格。具体而言，职场的流动大军（包括农民工）纳入城镇职工医保的覆盖范围不存在制度障碍。

作为一种地域性保险，城镇居民医保制度和新农合制度的覆盖对象具有地域上的差异，前者在城镇，后者在农村。换言之，前者为城镇居民（即城镇非从业人员），后者为农民。这种按城乡户籍差异安排的地域性保险制度反映了我国典型的城乡二元的经济结构与社会结构。

根据人群分类的特性，按照职域标准和地域标准构建的三元基本医疗保险制度体系是我国多年社会保障实施政策的一个延续。从覆盖面角度来看，三元基本医疗保险制度覆盖了全体国民，符合底线公平标准。

（二）筹资义务分配的比较

从世界医疗保险制度发展的一般规律来看，社会医疗保险基金需要多方筹资，通常在个人、组织和政府三方主体之间分配筹资义务。

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，其中用人单位承担大部分的缴费责任（大约75%）。政府通过制定税收鼓励政策承担间接筹资责任。城镇居民基本医疗保险“以家庭缴费为主，政府给予适当补助”。中央财政对中西部地区以专项转移支付的形式给予额外补助。新型农村合作医疗制度实行“个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。”

底线公平理论倡导弱者优先，政府首责。我国现有制度关于基本医疗保险费筹集责任分配的规范符合底线公平理论。疾病患者为弱者，而缺少职业收入的疾病患者为更弱者。作为一种社会保险，基本医疗保险的特征在于以保险费的筹集作为医疗给付的前提，我国城镇职工医疗保险费的筹集由用人单位和职工来承担，既符合医疗保险的特征，又体现了用人单位的社会责任。而城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗，由于目标人群定位为非从业人员和低收入的农民，必然要求政府提供不同层次的补助，只有这样，才能使这类制度存续下去，同时提高目标人群参保的积极性，实现“全民医保”。

（三）制度强制性的比较

强制性是社会保险制度的特征之一，作为社会保险的重要组成部分，医疗保险制度的强制性是提高覆盖范围的最优选择，能够保证医疗保险基金的积累与安全，真正发挥医疗保险的互助共济功能。我国城镇职工医保要求“城镇所有单位”都要参加。国务院1999年颁布2008年修订的《社会保险费征收暂行条例》属于行政法规范畴，具有较强的法律效力，对于城镇医疗保险费的征缴范围、征缴管理、监督检查、罚则等内容都有较为具体的规定，可见，我国城镇职工医疗保险制度具有强制性。

我国城镇居民医保制度和新农合制度尚处于试点探索阶段，要求参保人自愿参加，自愿即非强制。考虑到非从业城镇居民和广大农民的异质性、分散性，尤其是为了与以往广为诟病的乱收费、乱摊派制度划清界限，我国城镇居民医保制度和新农合制度不具有强制性。

然而，我们应当看到，自愿性医疗保险中固有的“逆向选择”是普遍存在的问题。一些发病风险较高的非健康或亚健康人群会自愿地积极主动选择有政府大量补助的基本医疗保险，而那些发病风险不高的健康人群也会自愿地做出理性的不参保选择。这种问题的存在不仅影响覆盖人群扩面的实现，而且会影响基本医疗保险基金的积累与存续安全。缺乏互助共济这一本质属性，基本医疗保险制度的底线公平无法实现。

（四）个人缴费与医疗服务利用的比较

保险费的缴纳与医疗服务利用是基本医疗保险制度中两个前后相续的环节，属于财务制度与被保险人权益落实的重要制度内容。这两项制度内容的规范，直接关涉到健康公平理论的适用。

在健康公平理论中，垂直公平与水平公平是两个重要名词，分别成为衡量基本医疗保险制度中个人筹资与医疗服务利用是否公平的重要标准。具体而言，筹资的公平性是一种量能负担的垂直公平，即支付能力不同的人应该支付不同的费用，支付能力越高，应当支付的费用越多；医疗保险给付的公平性要求有同等需要的人应当同等受益。换言之，为了防止逆向选择行为，医疗保险并非依据医疗服务需求进行筹资。也就是说，越是有医疗保险服务需求的人不一定是缴费越多的人。

我国城镇职工医保基金的筹集采用比例缴费方式，由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，形成一种“统账结合”基金管理模式。所谓“统”是指统筹基金，由用人单位缴纳保险费的70%构成，所谓“账”是指个人账户，由职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳保险费的30%构成。这样，在全部缴费资金中，统筹账户占54%，个人账户占46%。统筹账户基金由医疗保险机构统筹管理，支付范围主要为住院诊疗项目；个人账户基金归个人所有和管理，主要支付门诊医疗费、在定点零售药店购药的费用以及住院后应由个人承担的符合医保规定的医疗费。

我国城镇职工医保筹资机制存在的主要问题在于个人账户筹资比例过高，这直接影响了医疗保险基金给付水平的公平性。由于个人账户基金的私人权益属性，使其无法在所有参保者之间互济使用，所谓量能负担的垂直公平根本无法体现。而且，就医疗服务给付来看，个人账户不能区分医疗需求敏感人群和不敏感人群，导致“无病的人不需要，有病的人不够用”，这也诱导了部分人采用非法手段提现，或与药店合谋，利用个人账户资金购买保健品、日用百货，最终导致医疗服务利用的不公平。

我国城镇居民医保和新农合在基金筹集方面采用的是定额缴费方式，即被保险人不分所得高低均缴交固定金额作为保险费。具体而言，城镇居民医保采取的是差异性的定额缴费方式，各地区根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平。新农合制度采取的是所有参保人相同缴费标准的方式。总之，无论是城镇居民医保还是新农合，虽然各地区定额缴费标准不一，但是在同一个统筹地区，同一类人群中缴费标准是一致的。

从内部制度规范而言，定额缴费方式虽然是针对非从业人员缴费的一种方便选择，但是“一刀切”的筹资标准显然不符合费用负担的垂直公平，因其无法反映出资能力之间的差异，更枉论量能负担的实现。从制度的横向比较来看，城镇居民医保和新农合的筹资水平远远低于城镇职工基本医疗保险的筹资水平。据统计，2007年城镇职工保险筹资总额为1171亿元，参保总人数18020万人，人均年筹资水平650元；城镇居民医疗保险基金收入43亿元，参保总人数4291万人，人均年筹资水平100元。新农合筹资总额428亿元，参合人数72623万人，人均年筹资水平96.2元。新农合、城镇居民医疗保险与城镇职工医疗保险筹资水平相差6倍多。[6](P342)

筹资水平的高低与医疗服务利用水平成正相关性。由于筹资水平过低，城镇居民医保与新农合的医疗服务利用水平远远低于城镇职工医保的医疗服务利用水平。有学者通过实证研究指出，“在级别相当的医院中，城镇职工医保的起付线水平最高，城镇居民医保次之，新农合最低。而城镇职工医保对基本目录内的报销比例最高，新农合与城镇居民医保报销比例接近。”[4]本文从国内外众多理论中选取底线公平与健康公平两个主流理论，对我国当前实施中的城镇职工医保、城镇居民医保与新农合三项基本医疗保险制度规范进行公平性分析。我们得出的结论是，从覆盖人群和筹资义务分配方面，我国三元基本医疗保险制度符合形式公平的要求，但由于制度的非强制性，城镇居民医保制度与新农合制度的公平性也只能算是一种“形式”公平。就个人缴费与医疗服务利用而言，我国现行三元基本医疗保险制度无法实现利益分配的结果公平，所谓垂直公平与水平公平也只能限于同一经济水平之上的同一类人群。如果按不同人群进行制度规范的比较，我们只能得出健康不公平的结论，这种不公平实质上是社会经济水平的不公平。

[1]国务院发展研究中心课题组.中国医疗卫生体制改革的评价与建议（概要与重点）[C].中国发展评论（中文版），第7卷增刊l期。

[2]谢晖.论规范分析方法[J].中国法学，2009，（2）.

[3]White head M.The concepts and Principles of equity and health[J].International Journal of Health Service.22（3），1992.

[4]王欢.全民医保目标下医疗保障制度底线公平研究[D].武汉：华中科技大学博士学位论文，2009.

[5]景天魁.底线公平与社会保障的柔性调节[J].社会学研究，2004，（6）.

[6]中国卫生统计年鉴[C].北京:中国协和医科大学出版社，2008.

［注 释］

①《论语·卫灵公》中孔子有云：“有教无类”意指教育资源的平等享有。受其启发，本文使用“保障有类”一词，意指医疗保障资源的非平等享有。

D922.182

A

1008-8466（2012）01-0059-04

2011-07-30

吉林省教育厅项目《法律关系视角下的基本医疗保险制度研究》（[2010]第101号）阶段性成果

杨华（1969— ），女，四川南充人，长春工业大学教授，法学博士，硕士研究生导师，主要从事社会保障法研究。

李冬梅］

三、结术语

公平作为衡量规范合理性的尺度，是制度分析的价值之维。对于公平的内涵与外延，学界众说纷纭。