腓浅神经损伤3例报道

黄珍谷，李红梅

（重庆市大足县人民医院骨科 402360）

外踝骨折在骨科临床上较为常见，合理治疗是关节功能得以最大恢复的保障［1］。外踝骨折手术治疗简单易行，在基层医院均能够开展，但由于手术切口经过外踝，所以有损伤腓浅神经的可能［2－3］。2001年1月至2011年1月，本院共有120例患者行外踝骨折手术，其中有3例发生腓浅神经损伤，现报道如下。

1 临床资料

病例1:女，31岁，左踝部外伤1h后入院。查体:左踝部外侧软组织畸形，稍肿胀、压痛，有骨擦感，活动障碍，左踝部及左足感觉无明显减退，肌力Ⅴ级。X线摄片:左外踝骨折，断端错位。诊断:左外踝骨折。行手术切开复位管形钢板内固定术。术中见条索状物纵跨外踝骨折断端，已被部分切断，患者左足背有触电感。手术采用局部麻醉，患者左小腿感觉以及运动无明显下降，遂将骨折复位管形钢板内固定后，修复部分损伤的腓浅神经，缝合切口，包扎完毕。术后采取预防感染、营养神经及进行适当功能锻炼等措施，患者病情恢复较好；术后随访，患者骨折愈合良好，6个月后取出管形钢板内固定，患者左踝部及左足背感觉以及运动无明显障碍。

病例2:男，52岁，右踝部外伤1d后入院。查体:右踝部畸形，稍肿胀、压痛，有骨擦感，活动障碍，右足背感觉稍减退。X线摄片:右内外踝骨折，断端错位。诊断:右内外踝骨折。拟行手术切开复位管形钢板内固定外踝及加压空心钉固定内踝。首先行外踝骨折手术，术中见纤维条索状物斜跨外踝，已被骨折断端卡压，分离骨折断端，仔细游离该神经，结果该神经大部分断裂，遂将外踝骨折复位管形钢板内固定后，修复损伤的腓浅神经，缝合切口，包扎完毕。术后对症预防感染，营养神经及进行适当的功能锻炼等，患者病情恢复较好。术后随访，患者骨折愈合良好，9个月后取出管形钢板内固定，患者左足及左足背感觉以及运动无明显障碍。

病例3:男，45岁，左外踝骨折术后10个月后入院。查体:左外踝部可见长约6.0cm的伤口瘢痕，无明显压痛，左足背感觉及肌力无明显改变。X线摄片:左外踝骨折术后，已骨性愈合。诊断:左外踝骨折术后（取内固定）；行手术内固定取出术，术中使用高频电刀及电凝，缝合切口包扎术毕。术后患者诉切口下内侧面积约3.0cm×4.0cm区域感觉减退，皮肤麻木，给予预防感染、营养神经及对症处理等治疗5d，患者病情好转出院，出院后继续予口服甲钴胺及维生素B1营养神经治疗1个月，患者皮肤麻木感觉减退有所缓解；术后随访6个月感觉仍未完全恢复。

3 讨 论

腓浅神经发自腓总神经，穿腓骨长肌、短肌和趾长伸肌间下行，分支支配腓骨长、短肌，在小腿中、下1／3的交界处穿深筋膜浅出，立即分成2支:1支到足背内侧缘至第1趾的内缘；1支至足背中间皮神经分布至2～4趾背面的相对缘［4］。

外踝术中很容易损伤来自腓肠神经和腓浅神经的踝支，由于腓浅神经在小腿下端一般分为2支，临床上行外踝骨折手术时有损伤腓浅神经的可能，分析原因如下:（1）腓浅神经属于皮神经，相对比较细，在手术过程中损伤1支可能没有被发现，尤其是取内固定时，瘢痕粘连，腓浅神经损伤的概率更大［3］；（2）切口面积的大小与手术损伤存在一定关系，切口越大引起损伤的可能性就越大，有时切口刚好经过腓浅神经的外侧缘；（3）与解剖变异有关。张本斯等［5］报道了4种类型腓浅神经:Ⅰ型（36%），腓浅神经行于外侧骨筋膜鞘，浅出后在小腿下部分为内外侧2支；Ⅱ型（32%），腓浅神经在浅出前已分为2支，足背内侧皮神经穿前肌间隔，行于前骨筋膜鞘内，足背中间皮神经继续行于外侧鞘；Ⅲ型（18%），没有足背中间皮神经，由腓浅神经延续为足背内侧皮神经；Ⅳ型（14%），有足背中间皮神经但结束很早，未分支至足。临床上较常见的Ⅰ型及Ⅱ型共占68%，且术中损伤的可能性相对较大；Ⅲ型及Ⅳ型占32%，但由于解剖变异，术中损伤的可能性相对较小。由于腓浅神经解剖及变异的不同，损伤时有发生，损伤后感觉及运动差异较大。因此临床医生进行外踝骨折切开复位内固定或取出内固定时，首先要弄清术中腓浅神经解剖层次，发现腓浅神经横跨外踝，应先将该神经游离，用橡皮条牵引保护，切记不能过度牵拉，然后再将骨折复位固定。如果发现有神经损伤，立即行神经修复，外踝骨折术后取内固定时尽量少用电刀及电凝。

综上所述，作为一名临床骨科医生，需要深入了解和掌握人体解剖结构，尽量规避手术风险，减少医源性腓浅神经损伤发生。

［1］张彪，周玉宽.外踝骨折的治疗（附40例分析）［J］.淮海医药，2008，26（2）:107－108.

［2］张本斯，李庄，王凡，等.外踝术中腓肠神经和腓浅神经损伤后感觉缺失的发生风险［J］.中国临床康复，2004，8（28）:6232－6235.

［3］周强，谭德炎，戴正寿.腓浅神经的行程与腓骨骨折的手术入路［J］.中国骨伤，2008，21（2）:95－96.

［4］余哲.解剖学［M］.2版，北京:人民卫生出版社，1998:58.

［5］张本斯，王凡，王松，等.外踝术中腓肠神经和腓浅神经的应用解剖［J］.四川解剖学杂志，2002，10（4）:193－196.