掌侧单点皮下阻滞术在187指手指外伤手术中的应用

陈孝均，陈睦虎，官 明，余平贵，陈红生，王 亮，胡迎春

（泸州医学院附属医院急诊科，四川 泸州 646000）

手指外伤是急诊外科的常见损伤，其中大部分仅在医院急诊室清创或处理［1］。手指神经丰富，伤后疼痛剧烈，因此选择安全简便而效果确切的麻醉方法以尽量减少患者在治疗中的疼痛是急诊外科医生需要解决的迫切问题。2009年11月至2010年10月，本科应用Harbison［2］报道的在掌指横纹中点进针的单点皮下阻滞技术，对165例187指手指外伤患者进行手术，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共165例187指，其中拇指45指，食指60指，中指38指，环指26指，小指18指。男124例，142指；女41例，45指。年龄10～63岁，平均34岁。187指中，单纯软组织裂伤89指行清创缝合术，指端缺损31指行残端截骨清创缝合术或V－Y皮瓣修复术，软组织裂伤合并指骨简单骨折28指行清创缝合并克氏针内固定或小夹板外固定术，肌腱断裂13指行肌腱吻合并小夹板外固定术，软组织裂伤合并甲床裂伤11指行清创缝合并甲床修复术，异物存留8指行切开异物取出术，7指行拔甲术。对于爆炸伤、断指再植等复杂手指外伤未在急诊室处理，故未纳入本组。

1.2 麻醉方法 清洗手部皮肤后，患手旋后位，常规消毒铺巾。选用5mL注射器及5号针头，小儿可用4号针头，抽吸2%盐酸利多卡因2～4mL，以手术指掌指横纹中点为进针点，患指掌指关节屈曲约45°以放松手指掌侧皮肤，经皮垂直进针达皮下组织，注入2%盐酸利多卡因约1～3mL（平均2mL）。麻药用量根据患者手指粗细决定，小儿1mL即可，成人手指粗大者需3mL。注药后按揉注射点10s，并每隔10s用针刺法测定患指痛觉消失情况，当患指指尖无明显痛觉时停止计时，开始手术。同时记录麻醉阻滞范围，麻醉起效时间及持续时间。注药后5min，若患指需手术部位仍有较明显痛觉，则立即补充麻药或辅以指背神经阻滞，若疼痛仍无减轻则改用传统的指根神经阻滞术。

2 结 果

麻醉起效时间最短30s，最长260s，平均140s。麻醉效果持续1～5h，平均2.5h。麻醉范围:掌指横纹平面以远部分。麻醉效果以手指掌侧及食、中、环指中末节背侧最佳，小指背侧及食、中、环指近指节背侧较差，拇指背侧几乎无麻醉作用［3］。临床运用中，对拇指掌侧面的麻醉，麻药用量约3～4 mL，高于对2～5指掌侧面麻醉的麻药用量（约2mL）。对损伤累及拇指背侧、小指背侧及食、中、环指近指节背侧的患者，绝大多数须在术中补充指背神经阻滞或改用传统的指根神经阻滞术。麻药注射后24h未见患者注射部位胀痛不适。

3 讨 论

手指由2根手指背侧的指背神经和2根手指掌侧的指掌侧固有神经支配。指背神经由桡神经浅支及尺神经手背支的终末支形成，仅分布于手指近节指背，其分支极少达近指间关节以远。邢丹谋等［4］和陆云涛等［5］发现，食、中、环指指掌侧固有神经均在近节手指近中1／3（相当于指蹼远侧缘）平面恒定发出背侧支，斜行至近指间关节背侧缘后向中末节指背发出多个分支支配中远节背侧感觉。因此，只要在掌指横纹处，即指掌侧固有神经背侧支发出之前使指掌侧固有神经得到麻醉，即可阻断手指掌侧及食、中、环指中末节背侧的感觉。小指的神经支配有其特殊性:其桡侧的背侧支缺如82.5%，尺侧未见背侧支，小指背尺侧的感觉由来自尺神经手背支的指背神经支配［4－5］。因此掌侧皮下单点进针阻滞麻醉在小指背侧难以取得满意的效果［6－7］。而拇指指掌侧固有神经背侧支仅支配拇指末节背侧感觉。Kollersbeck等［8］的临床试验显示，拇指掌侧的麻醉效果确切，但背侧效果不充分，术中需辅以指背神经阻滞。Low等［9］用尸体对手拇指及小指进行研究，发现单点皮下阻滞麻醉和指屈肌腱鞘内麻醉时，麻药均不能充分扩散到拇指及小指的背侧，与临床中的麻醉范围相同。

传统的指根神经阻滞麻醉需在患指指根背侧两点进针，同时阻滞指掌侧固有神经和指背神经，效果确切，但两点进针多次穿刺，针头经过的组织多，造成的副损伤大，特别是针头到达指掌侧时，易伤及指动脉及指神经［10］。因此，指根神经阻滞麻醉术的操作难度大，不仅增加患者痛苦，而且麻药用量较大，注药后指根部肿胀明显。指掌侧单点皮下阻滞术以手术指掌指横纹中点为进针点单点一次进针，操作简单易掌握，对组织损伤小，患者痛苦小，麻醉效果肯定且穿刺点无知名的血管神经，无血管神经并发症［10］。殷中罡等［11］以临床患者为研究对象进行了单点皮下阻滞术与传统指根神经阻滞术的随机对照试验，其结果显示，两种麻醉方法在麻醉过程中引发的疼痛、麻醉起效时间及麻醉失败率方面差异均无统计学意义，认为两种方法效果相当［3］，但单点皮下阻滞术具有更明显的优点。

指屈肌腱鞘内麻醉也只需在患指掌指横纹中点处一次进针，具有操作简单、起效快、用药少、效果确切、无血管神经并发症等优点［12］。但针头需刺入屈肌腱鞘管内，有引起鞘内感染及损伤肌腱致肌腱粘连的风险［11］。若为开放性鞘管远端损伤，鞘管内注射时有部分药物会从鞘管中流出，影响麻醉效果，常需增加麻药用量［2］。单点皮下阻滞术仅将局麻药注射至皮下，因不损伤腱鞘而避免了鞘内感染的可能性［11］。Low等［13－14］分别以健康志愿者和临床患者作为研究对象，进行了单点皮下阻滞术与指屈肌腱鞘内阻滞术的随机对照试验，两个试验均显示两种方法在麻醉成功率、起效时间及维持时间方面差异无统计学意义，但健康志愿者单点皮下阻滞术更易操作，采用屈肌腱鞘内麻醉的部分志愿者在注射后24h仍感觉注射部位疼痛不适［15］，多数志愿者更愿意接受单点皮下阻滞［16］。

结合临床应用效果和以前的文献报道，作者认为，单点皮下阻滞术具有一次进针、操作简单易学、所需麻药剂量少、患者痛苦轻、并发症少及麻醉效果满意等优点，适用于手指掌指横纹以远的掌侧及食、中、环指中末节背侧的麻醉。而对于损伤累及拇指背侧、小指背侧及食、中、环指近指节背侧的患者，则需要辅以指背神经阻滞或采用传统的指根神经阻滞麻醉疗效更佳［3，16］。掌侧单点皮下阻滞术对基层医院和急诊室有一定指导作用［17］。

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