碳酸锂致急性肾衰竭2例报道

2012-08-15 00:43:57黄颂敏
重庆医学 2012年5期
关键词:锂盐碳酸锂中毒

薄 虹,黄颂敏

(四川大学华西医院肾脏内科,成都 610041)

碳酸锂作为一种常用的抗精神病药物,具有明显抗躁狂作用,轻度抗抑郁作用,目前主要用于治疗双向情感障碍,躁狂症等[1]。由于其安全范围较窄,其中毒剂量和治疗量非常接近,血锂浓度一旦超过1.5mEq/L就会出现不良反应[2-3],碳酸锂所致不良反应与用药剂量有一定的关系,药物过量会导致严重的中毒反应,碳酸锂所引起的不良反应在临床是多种多样的,典型的中毒症状是急性脑病综合征[4]。临床上需要对碳酸锂进行药物浓度监测,而临床上对长期维持服用碳酸锂的患者大多认为剂量较小,引起中毒的可能性不大,很少再进行监测,本院采用间断性血液透析成功抢救2例急性碳酸锂中毒,现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例1,男,38岁。因意识模糊半月入院,患者于15d前出现意识模糊,四肢抖动,偶有冲动攻击行为,患者自行加量碳酸锂,最大量约2g/d,未规律服药,其后患者病情逐渐加重,立即送本院急诊科并收住院,既往4年前诊断为双向情感障碍,一直服用碳酸锂(1500mg/d)和富马酸奎硫平(25mg,每天2次),病情控制尚可。入院后体格检查,体温37℃,脉搏108次/分,呼吸22次/分,血压158/122mm Hg。睁眼状,呼之不应,体格检查不配合,眼眶无明显躲避反应,双侧瞳孔等大等圆,约3mm,对光反射存在,双侧鼻唇沟对称。双侧呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。心脏及腹部查体未见明显异常,双上肢肌张力降低,针刺无明显活动,双下肢肌张力尚可,可明显自主活动,生理征存在,病理征未引出。血常规检查:血红蛋白151 g/L,血小板186×109/L,白细胞18.10×109/L。生化检查:ALT 71IU/L,AST 76IU/L,Alb 30.8g/L,尿素 18.73 mmol/L,肌酐 450μmol/L,尿酸 589.6mmol/L,碱性磷酸酶241IU/L,谷氨酰转肽酶195IU/L,淀粉酶149IU/L,脂肪酶149IU/L,钠135mmol/L,氯 106mmol/L,钾 3.7mmol/L。尿常规示尿蛋白+++,红细胞190/HP,尿比重1.02。甲状腺功能检查:促甲状腺激素(TSH)1.09Mu/L,T30.67nmol/L,FT31.94pmol/L,FT411.97pmol/L。泌尿系B超示双肾体积稍增大,实质回声增强,椎体肿大,最宽约1.3cm。血锂浓度为4.5mmol/L,诊断为急性肾功能不全,碳酸锂中毒,双向情感障碍,入院后全天尿量约500mL,停用碳酸锂及富马酸奎硫平,积极补充生理盐水、甘油果糖促进锂盐排除,抗感染治疗,并行间断血液透析治疗,采用透析3次后复查血锂浓度下降至1.91mmol/L,但患者仍意识不清,呼之尚能睁眼,四肢震颤明显。复查肾功:尿素30.8mmol/L,肌酐482.0μmol/L,尿酸 732.3mmol/L,钠155.6mmol/L,钾3.7mmol/L,氯114.9mmol/L,采取床旁连续肾脏替代治疗(CRRT)治疗方式隔日治疗共3次,血流速度200mL/h,抗凝方式为局部枸橼酸抗凝,置换液为3L/h(前稀释)。入院后10d患者尿量逐渐增多为每日2000mL左右,意识逐渐好转,可以自行进食,能自主活动,四肢震颤不明显,遂停止透析,肾功能恢复正常。出院时复查肾功能:尿素4.07mmol/L,肌酐74.4μmol/L,24h尿蛋白定量0.45g,好转出院。

1.2 病例2,女,27岁,患者主因腹泻、呕吐伴意识不清2d入院,入院前3d因便秘服用泻药后出现腹泻,一天数次,为黄色稀便,随后出现进食减少,少语1d前出现恶心、呕吐,四肢震颤,不时出现嘴角抽动,言语不清,大小便失禁,遂来院就诊。既往有癫痫病史15年,双向情感障碍2个月,平时服用碳酸锂1500mg/d,氯氮平(最大量250mg/d),拉莫三嗪(最大量200 mg/d)。入院后体格检查:体温36.5℃,心率78次/分,呼吸20次/分,血压100/60mm Hg,嗜睡状,查体不合作,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,双侧呼吸音清,未闻及干湿啰音,心脏及腹部查体未见明显异常,病理征未引出。血常规检查:血红蛋白134g/L,血小板239×109/L,白细胞18.98×109/L。生化检查为 ALT 19IU/L,AST 14IU/L,Alb 44.2g/L,尿素12.07mmol/L,肌酐 179.4μmol/L,尿酸 622mmol/L,钠131.5mmol/L,氯96.9mmol/L,钾4.17mmol/L。甲状腺功能检查:TSH 1.62Mu/L,T31.26nmol/L,FT33.89pmol/L,FT414.45pmol/L。头颅 MRI:双侧额叶脑白质点状缺血灶。脑电图:高波幅θ波或活动有成群长程出现并间有稍多低中波幅,波形欠整,调幅差,另间有较多中高波幅δ活动,左右基本对称,调幅差,血锂浓度7.7mmol/L。入院后24h内经过积极补液支持治疗后,患者尿量仍较少,24h约500mL,多次出现癫痫大发作,经过利尿后复查血锂浓度6.29mmol/L,遂安排血液透析2次治疗,血锂浓度下降至0.9mmol/L,患者意识渐清晰,可与人交流,尿量恢复正常,出院时肾功恢复正常。

2 讨 论

目前锂盐主要作为双向情感障碍的预防性用药及躁狂症的治疗用药。口服碳酸锂主要在胃和近端小肠吸收,吸收快且完全,血药浓度高峰出现于服药后1~2h,4h几乎完全吸收。碳酸锂在体内以离子状态存在,不与体内蛋白质结合,血浆半衰期为14~24h,5~10d才能在细胞内外达到平衡,这也许是患者服药7d左右才见效的原因,锂离子不需要肝脏代谢,主要自肾脏排除。过量服用、脱水、营养不良、联合应用利尿药及三环类抗抑郁药均可影响锂盐的代谢。

碳酸锂所致的不良反应常累积多个系统,临床表现呈现多样性,主要表现为神经系统的损害。碳酸锂中毒的早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状,随后可以出现急性脑病综合征,如意识模糊、构音障碍、反射亢进、共济失调、四肢震颤、肌痉挛、癫痫样大发作等,治疗剂量的碳酸锂就可以导致静止性震颤等不良反应,严重者可导致小脑的不可逆损害甚至死亡[5]。本文所报道的2例病例,都不同程度表现出神经系统的不良反应。

碳酸锂可阻碍碘化物进入甲状腺,引起继发性甲状腺功能减退,长期服药患者发生率可达5%~10%,本文报道的第1例患者甲状腺功能存在游离T3、T4降低,考虑存在药物性甲状腺功能减退,但临床症状不明显。碳酸锂还可导致皮肤的过敏反应,对心脑系统也有一定损害,治疗量的碳酸锂对心率有影响,可以致心电图改变,常见T波低平、QRS延长、QT延长出现U波[6]。锂盐致脑电图改变是指弥漫性慢波增多。有研究结果表明,心、脑电图异常发生率与服药剂量及血锂浓度均呈高度正相关。所以临床医师应重视心、脑电图检查,一旦发现异常,应及时调整碳酸锂的剂量,停药、减药后,多数患者可以恢复正常。

目前认为,血锂浓度大于1.4mmol/L即可出现锂中毒,但是锂中毒和症状的严重性之间并没有严格的界限。一般来讲,血锂浓度和症状之间呈正相关,血锂浓度达到3.0mmol/L以上可以导致昏迷、肾衰竭等,甚至死亡。

因为锂盐相对分子质量很小(7×103),与人体的水分分布容积相近,几乎不与蛋白质结合,较低的肾脏清除率(10~40 mL/min),因此血液净化是最有效的治疗锂中毒的方式[7],若患者血锂浓度达到3.0mmol/L或伴有严重的临床症状,如严重的神经系统症状、心脏及呼吸系统症状、肾衰竭等,均应考虑行血液净化[8]。本文采用血液净化方式成功的治疗了2例重度碳酸锂中毒患者,应注意急性碳酸锂中毒在行血液净化之后患者血锂浓度下降,但仍需考虑细胞内、外锂离子逐渐达到平衡的时间,在治疗过程中不仅要考虑患者血锂浓度的下降,更要观察患者临床症状的改善、服用药物的剂量和时间以及患者的肾脏功能。第1例患者长期联合应用多种抗精神病药物,且未按标准剂量服用,神经系统症状较重伴少尿且持续时间较长,在行2次血液透析之后患者血锂浓度下降明显,但是中毒症状在入院10d后才逐渐消失,肾功能于入院后18d逐渐恢复,作者首先采用了间断血液透析方式,随后考虑患者长期处于昏迷状态,存在严重的电解质紊乱,又采用了床旁的连续性血液滤过模式(CVVH),此种模式的优点是血流动力学稳定、容易控制液体入量,高性能的滤器对药物还有不同程度的吸附能力[9],但是它较间断血液透析清除物质要缓慢些,有出血风险,且一般需要在ICU的环境操作,费用较昂贵。目前还未明确何种模式的血液净化方式在治疗锂中毒方面疗效更好,有待进一步探讨。

[1]Schou M.Forty years of lithium treatment[J].Arch Gen Psychiatry,1997,54(1):9-13.

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