99Tcm－DTPA肾动态显像与胱抑素C对肝病肾损害的诊断价值

蔡 亮，张 伟，苏 松，陈 跃，黄占文，张春银

（泸州医学院附属医院：1.核医学科；2.肝胆外科，四川泸州646000）

急、慢性肝脏疾病常常由于免疫损伤或血流动力学改变，使肾功能受损，严重者可致肾功能衰竭［1］。一旦出现肾功能损害而没有积极处理则可易导致急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF），而ARF目前没有较好的治疗和逆转手段，不仅死亡率可高达71%～84%，同时其他脏器衰竭发生率也明显上升。惟有早期发现肾功能损害，并及时采取各种改善肾脏灌流手段，才能有效减少ARF的发生。肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）测定的主要作用是测评受损肾脏组织的多少及肾功能好坏程度，早期GFR测定是评价肾小球功能最有利的指标。目前临床上主要采用血清肌酐（serum creatinine，SCr）来监测肾功能变化。但近来研究发现SCr并不能准确和及时地反映GFR的变化［2］。因此，寻找更为准确、检测简便的临床指标是及时发现肝病患者肾功损害的关键。目前，99Tcm－二乙三胺五醋酸肾动态显像（99Tcm－DTPA renal dynamic imaging，99Tcm－DTPA RDI）被认为是获得测得GFR的准确方法，可以早期评价肾功能变化。但在其肝脏引起的肾功能损害中的报道很少；同时，近年来内源性指标中血清胱抑素C（Cystatin C，Cys C）是研究的热点，Cys C水平是反映GFR变化更为特异和灵敏的内源性指标［3］，而且受其他因素影响很少。那么这两种检测指标在肝脏疾病引起的肾损害中那种更能真实可靠地反应GFR的变化呢？基于此，作者以内生肌酐清除率（CCr）为GFR的标准对65例肝脏疾病患者进行99Tcm－DTPA肾动态研究，并测定比较Cys C、SCr，评价两种检查在肝脏疾病引起早期肾脏损害中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2011年12月慢性肝病患者65例，平均年龄（58.6±12.4）岁，本组患者均除外原发性肾脏疾病、心脏病、高血压、糖尿病、血液系统肿瘤等慢性疾病。所有患者均收集24h尿液，并于尿液收集完毕时采集血液标本，于6h内送检测定SCr和Cys C。

1.2 方法

1.2.1 CCr测定 在抽取血液标本之前，计算患者收集的24 h尿量，并检测尿肌酐浓度。计算患者CCr，计算公式为：CCr（mL／min）＝（尿量×尿肌酐）／（SCr×1 440）。根据受试者身高、体质量求得体表面积，再按标准体表面积1.73m2矫正CCr。并以CCr＜80mL·min－1·1.73m2作为肾功能损害诊断标准，将其分为3个组（单位：mL·min－1·1.73m2），60≤CCr＜80为1组，40≤CCr＜60为2组，CCr≤40为3组。

1.2.299Tcm－DTPA 显像测定 GFR GFR 测定采用99Tcm－DTPA RDI，显像仪器为美国GE MillenniumVG5和Hawkeye双探头SPECT仪，配低能高分辨准直器。患者饮水500mL，检查前排空小便取仰卧位，探头置于后腰部，“弹丸式”肘静脉注射显像剂，放射性活度为92.5～111MBq，体积小于1mL，连续采集30min，软件作图像和数据处理，输入患者身高、体质量及注射前后计数器计数，计算GFR值，并用体表面积矫正。99Tcm－DTPA为北京师宏公司提供，放化纯大于95%。

1.2.3 血清Cys C、SCr的测定 Cys C采用胶乳颗粒增强的散射免疫比浊法检测。测定在德国BN ProSpec特定蛋白分析仪上完成。其正常参考范围0.60～1.03mg／L。肌酐采用酶法测定，在日立7060全自动生化分析仪上完成，正常参考范围为24～130pmol／L。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0软件包分析数据。计量资料用t检验，相关性分析采用Pearsons相关系数计算。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组患者的Cys C、CCr、GFR的测定结果 从表1可以看出，血清Cys C、CCr、GFR在任意两组间比较差异都有统计学意义（P＜0.05）。随着CCr的降低，GFR和Cys C已经有了变化，但只有当CCr＜40时，SCr才有明显变化。

表1 各组患者的Cys C、SCr、GFR的测定结果（±s）

表1 各组患者的Cys C、SCr、GFR的测定结果（±s）

＊：P＜0.05，＊＊：P＜0.01，与1组比较；△：P＜0.05，△△：P＜0.01，与2组比较。

组别n SCr（μmol／L）99Tc m－DTPA GFR（mL／min）Cys C（mg／L）1组25 74.8±8.4 76.9±19.32 0.95±0.26 2组 25 79.2±12.1 56.3±12.16＊ 1.64±0.38＊＊3组 20 155.1±20.4＊＊△△ 41.3±17.43＊＊△ 2.02±0.43＊＊△△

2.2 相关性分析 通过相关性分析发现，99Tcm－DTPA显像与CCr有明显的负相关关系（r＝－0.892，P＜0.01），Cys C与CCr的负相关性也较高（r＝－0.712，P＜0.01），SCr与CCr也呈现负相关性（r＝－0.562，P＜0.01）。而就相关系数的绝对值而言，99Tcm－DTPA显像大于Cys C，而Cys C＞SCr。

3 讨 论

慢性肝病患者由于抗体抗原的免疫反应，引起免疫复合物沉积于肾小球基底膜，损害肾脏，同时血流动力学改变以及交感神经系统兴奋性增强，导致水钠潴留和肾小球滤过率下降，从而诱发肝病相关性肾病。而这种早期肾功能不全是一种功能性改变而非器质性的损害［4］，如能早期发现肾功异常并及时处理，就能及时逆转肾功损害；如果未能早期发现肾功改变，则有可能错过治疗时机导致肝肾综合征的发生，引起严重的ARF，甚至造成患者死亡。目前，通过菊粉清除率或51Cr－EDTA被认为是评估GFR的金标准［5］，但均因操作繁琐或价格昂贵而在临床上难以推广。临床常用的一些指标不能及时、准确反映早期肾损害。SCr水平受肾小管分泌SCr、肾外SCr分泌等因素影响。对于慢性肾脏病变患者，却小肠细菌过度繁殖引起SCr降解增加，导致肾外SCr分泌增加。对于严重肾脏病患者，2／3的SCr可通过肾外途径分泌［6］。尽管临床上公认CCr能比较准确地反映GFR变化，但由于要收集24h尿液，操作费时、复杂，且要多次测量。现在国内外学者多有报道99Tcm－DTPA RDI和Cys C能够早期反应肾功能变化，但仅仅局限于在糖尿病肾病的研究中，那么99Tcm－DTPA RDI和Cys C在慢性肝病中能像在糖尿病肾病中一样及时准确地反应肾功能损害吗？本研究认为，99Tcm－DTPA RDI能通过的摄取及生理性排泄及时准确地反映GFR的变化，具有方便、省时、无需收集血尿标本等优点，并可测定分侧肾功能，具有较高的实用性和准确性［7］，其清除率与51Cr－EDTA有良好的相关性及很高的符合度［8］。同时，99Tcm－DTPA RDI还可为临床提供非常丰富的肾功能信息，除可定量测定双肾的GFR和R20值外，还可较为准确、直观地显示肾脏的滤过及排泄过程，综合分析99Tcm－DTPA肾动态显像图像及各项指标，对早期CRF的诊断阳性率明显高于SCr等检查［9］。但由于其有一定放射性，且不适合在妊娠人群及急诊患者中使用，故在临床未形成常规检测。本文研究发现，99Tcm－DTPA RDI在慢性肝病引起的肾脏损害其测得的GFR与CCr有明显的相关性，较SCr相关系数高。当CCr＜80时，99Tcm－DTPA肾显像测得的GFR已经低于正常值，并随着CCr下降，GFR进一步降低。说明99Tcm－DTPA RDI能准确地反应GFR变化。研究中还发现，当SCr还没明显变化时，99Tcm－DTPA RDI测得GFR已经有了明显下降，说明其敏感性更高。

Cys C是近来发现的一个新型肾功能指标。Cys C由体内有核细胞产生，其产生速率稳定，不受进食状态、疾病因素、肌肉含量等影响，而且几乎完全由肾小球自由滤过并不被肾小管重吸收［10］。目前在肾脏原发疾病的肾功能指标的对比研究中，国内外研究都证实Cys C是明显优于SCr且更能反映GFR变化的血清学检测指标。研究表明［11－12］，在肾功能仅轻度减退时，Cys C的敏感性优于SCr，且在SCr未有改变时，即所谓的“SCr盲区”，SCr就已经升高。本研究中同样发现，Cys C的相关性虽略低于肾显像，但仍明显高于SCr，同样也是在SCr无明显变化时，Cys C水平已经有了改变，证明其是一项敏感的监测肾功能的内源性指标。

综上所述，99Tcm－DTPA RDI和Cyst C都能灵敏地反映GFR的变化，在早期反应慢性肝病引起的肾损害有很高的临床价值。99Tcm－DTPA RDI的优点在于可以通过显像了解分肾功能，并且可以通过其测定排出显影剂半剂量的时间和到高峰时间了解肾脏的排泄能力以及血流灌注情况，从而判断早期功能损害。但由于其显像的特殊性和需要专门的仪器设备，且费用相对较高，在临床急诊患者以及需要长期不断检测肾功能变化时，相对Cyst C而言，没有其方便，故当上述条件不允许时，血清Cyst C也是可用来检测早期肾损害的灵敏指标。

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