儿童红白血病1例报告及文献复习

韩凤英

（重庆市九龙坡区第五人民医院儿科 401329）

红白血病是一种少见的以原始红系和髓系恶性增殖为特征的疾病。该病发病率为0.77／100万，多见于老年患者，罕见于儿童，恶性度极高［1－3］。现将1例红白血病患儿临床资料进行回顾性分析并复习相关文献，以期提高对儿童红白血病的认识水平。

1 临床资料

患儿，女，1岁7个月，主因“鼻出血4个月，发现血小板减少10d，发热1d”入院。该患儿缘于4个月前无明显诱因出现鼻出血，无淤点、淤斑，在当地医院考虑为“鼻炎”，就诊于耳鼻咽喉科，并予对症支持治疗，期间未查血常规，因鼻出血逐渐加重，再次就诊于当地医院，查血常规:白细胞12.62×109／L，红细胞计数2.0×1012／L，血红蛋白测定57g／L，血小板计数25×109／L，诊断为“血小板减少性紫癜”。完善骨髓象检查，治疗上予“甲泼尼松龙120mg、丙种球蛋白25g”冲击治疗，未见好转，为进一步诊治就诊于本院门诊，予输注O型红细胞1U，血小板1U，当日出现发热，体温最高38.5℃，无流涕、咳嗽等不适。门诊以“急性白血病”收入院。病程中患儿饮食、睡眠差，大小便尚正常，无明显体质量减轻。入院体格检查:体温38.7℃；面色苍白，皮肤黏膜无皮疹及出血点；浅表淋巴结无肿大；双下肺闻及少许湿性啰音；心脏无异常；腹膨隆，肝剑突下5.5cm、肋缘下4cm可触及，质硬；脾Ⅰ线10cm，Ⅱ线12 cm，Ⅲ线－2cm，质硬；移动性浊音阴性；双下肢无水肿。实验室检查:红细胞沉降率（ESR）80mm／h；C反应蛋白（CRP）50 mg／L；血生化:尿酸400μmol／L，总蛋白57.5g／L，清蛋白25.8g／L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）25.0U／L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）18.0U／L，乳酸脱氢酶（LDH）495.9U／L，余无异常；T 细胞亚群:CD30.40，CD40.29，CD80.11，NK 0.05，B细胞0.25；免疫球蛋白:IgA 250mg／L，IgG 12.1g／L，IgM 824mg／L，IgD 90mg／L，IgE 313mg／L；乙肝病毒表面标志物（HBV）、抗丙型肝炎病毒抗体（抗－HCV）、抗 HIV抗体（抗－AIDS）、可提取性核抗原均ENA阴性。染色体:46.XX。白血病融合基因阴性。腹部超声:少量腹腔积液，肝、脾大，双肾、胰腺、大血管未见异常，无淋巴结肿大。

2 结 果

患儿激素治疗前骨髓片表现:增生明显活跃，粒系占47%，以原粒居多，红系占35.5%，幼红居多占21.0%，其中早幼红占11.5%，类巨幼红11.5%。依据骨髓形态、免疫分型、急性髓细胞白血病——急性红白血病诊断明确；入本院骨髓常规:原始细胞平均占20.6%，细胞大小不均，形态呈不均一性。粒系早幼粒以下阶段占13.8%，比例偏低，存在病态，红系占55.8%，原始、早幼阶段明显偏高，淋巴细胞9.4%，形态大致正常，考虑髓系原始细胞少部分形态为巨核细胞，红－巨核白血病。免疫分型:18.8%可能为原始巨核细胞，表达CD9、CD36、CD71、CD45；部分表达 CD117、HLA－DR、CD61、CD4，不表达CD13、CD33、CD34。免疫分型支持髓系，经典髓系免疫分型表达少，考虑为应用激素冲击治疗引起表面抗原丢失。入院后行抗感染治疗，感染症状控制后行化疗，患儿死于化疗后脑出血。

3 讨 论

人类造血细胞的恶性增生既可局限于红系，也可同时累及红系与粒系。原始红细胞恶性增高，粒和（或）单核系无病变征象，称为Di Guglielmo病；原始粒和（或）单核细胞异常增高，红系增生但未见明显成熟障碍称为Di Guglielmo综合征。1962年Di Guglielmo综合征（病）作为累及红系造血系统的恶性肿瘤统称为红白血病。1985年法国、美国和英国7位血液学家（FAB）协作组将红白血病归为急性髓系白血病M6型，亦称红白血病［4］。

红白血病占急性髓系白血病的4.5%，发病年龄2～85岁，中位发病年龄50～60岁。该病病因不明，有报道其继发于接触射线及一些毒性药物，特别是使用烷化剂及苯之后。亦有报道［1］该病继发于骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血等。本例患儿发病年龄仅1岁7个月，且发病前病程4个月。可见，随着环境因素的复杂，儿童恶性血液病发病年龄进一步低龄化。该患儿病程中是否有骨髓增生异常综合征RAEB－t的病程值得进一步分析［5－6］。

红白血病患者外周血表现为正细胞或大细胞性贫血，25%～86%的患者存在白细胞计数减少，血小板计数常减少。外周血涂片可见成熟红细胞大小不均和异形红细胞、有核红细胞，外周血粒细胞可见Auer小体、无颗粒的多型核粒细胞和获得性Pelger－Huet异常等。

红白血病诊断依靠骨髓涂片，1985年FAB协作组将急性髓细胞样白血病（acute myeloid leukemia，AML）诊断标准规定为:骨髓中有核红细胞大于或等于50%，非红系细胞（即分类计数中不包括浆细胞、淋巴细胞、肥大细胞、巨噬细胞和所有有核红细胞）中原始粒细胞Ⅰ型和原始粒细胞Ⅱ型大于或等于30%。本例患儿激素治疗前骨髓符合该诊断标准。可见，对于诊断不明的发热患者，激素治疗必须慎重。

白血病细胞中的糖原或碳水化合物分布发生异常，高碘酸－希夫反应（PAS反应）呈颗粒状分布。流式细胞仪对于白血病的诊断作用被逐步认可［7］。有学者分析了98例AML的免疫表型特点，其中5例红白血病患者较常表达抗原有CD13、CD33、CD34、CD11b、CD14和CD15，在临床的诊断中有提示作用。本例患儿通过流式细胞仪进一步支持了红白血病的诊断。

文献报道红白血病染色体核型异常高达76%［8］，但迄今为止未发现特异性染色体核型改变。染色体核型异常分为3组:无异常核型；有复杂染色体核型异常，即同一克隆存在有2种或2种以上的异常，且几乎总是表现为多倍体，无或仅有少量正常二倍体；有轻微染色体核型异常，包括单个染色体的获得或丢失或易位，同时有多个不同寻常的克隆。Lessard等［8］研究发现核型异常包括16%假二倍体、47%亚二倍体、19%超二倍体和18%的混合型。染色体异常多见于第5、7号染色体，其次可见于第8、16、21号染色体。本例患儿未发现染色体异常，不排除激素治疗后恶性细胞破坏，影响染色体结果。红白血病的治疗以化疗为主，Killick等［9］应用阿糖胞苷、依托泊苷、柔红霉素等作诱导化疗，4例15岁以下患儿均达到完全缓解。但化疗过程中，需要注意感染、出血等并发症的出现。异基因外周血造血干细胞移植治疗红白血病效果相对理想，5年无白血病存活率达到 （57±5）%，复发风险为（21±5）%，移植相关毒性发生率为（27±5）%［10］。法国的一项研究表明，影响无病生存期的危险因素为继发性急性红白血病及诊断时的血小板数小于50×109／L；影响总生存期的危险预后因素为年龄大于或等于60岁、继发性AML及诊断时有肿瘤热、诊断时血红蛋白小于90g／L［10］。异基因外周血造血干细胞移植治疗的疗效和配型的相合以及患者年龄有相关性。

［1］Wells A，Bown N，Reid M，et al.Erythroleukaemia in the north of England:apopulation based study［J］.J Clin Pathol，2001，54（8）:608－612.

［2］Delaunay J，Vey N，Leblanc T，et al.Prognosis of inv（16）／t（16；16）acute myeloid leukemia（AML）:a survey of 110cases from the French AML Intergroup［J］.Blood，2003，102（2）:462－469.

［3］Voisin V，Legault P，Ospina DP，et al.Gene profiling of the erythro－and megakaryoblastic leukaemias induced by the Graffi murine retrovirus［J］.BMC Med Genomics，2010（3）:2.

［4］陈协群.急性红白血病的诊断及命名［J］.中华血液学杂志，2002，23（7）:387－388.

［5］Park BG，Park CJ，Jang S，et al.Erythroleukemia relapsing as precursor B－cell lymphoblastic leukemia［J］.Korean J Lab Med，2011，31（2）:81－85.

［6］符仁义，刘玉峰.儿童血液与肿瘤疾病［M］.郑州:科学技术出版社，2005:275.

［7］Sharma A，Buxi G，Walia R，et al.Childhood acute erythroleukemia diagnosis by flow cytometry ［J］.Indian J Pathol Microbiol，2011，54（1）:173－175.

［8］Lessard M，Struski S，Leymarie V，et al.Cytogenetic study of 75erythroleukemias［J］.Cancer Genet Cytogenet，2005，163（2）:113－122.

［9］Killick S，Matutes E，Powles RL，et al.Acute erythroid leukemia（M6）:outcome of bone marrow transplantation［J］.Leuk Lymphoma，1999，35（1／2）:99－107.

［10］Fouillard L，Labopin M，Gorin NC，et al.Hematopoietic stem cell transplantation for de novo erythroleukemia:a study of the European Group for Blood and Marrow Transplantation（EBMT）［J］.Blood，2002，100（9）:3135－3140.