腹腔镜胆囊切除术中胆管造影468例分析

吴定泉,杨明芳

(重庆市北碚区中医院 400700)

腹腔镜胆囊切除术中胆管造影468例分析

吴定泉,杨明芳

(重庆市北碚区中医院 400700)

目的评价腹腔镜胆囊切除术中胆管造影的临床意义｡方法 回顾性分析468例腹腔镜胆囊切除术中胆管造影的临床资料｡结果直接经胆囊管插管成功457例,成功率为97.6%;插管所用时间3～23min;阳性发现127例,其中胆总管结石118例,胆管解剖变异5例,十二指肠憩室2例,胆总管囊性扩张1例,胆管损伤1例｡118例胆总管结石均行胆管探查,无1例阴性探查｡结论术中胆管造影成功率高､诊断准确､技术要求低､费用低廉,值得在基层医院推广,同时对于避免胆管损伤､胆总管残余结石,防止胆总管阴性探查有重要意义｡

胆管造影术;腹腔镜;胆总管

自1934年 Mrizzi首创术中胆管造影(intraoperative cholangiography,IOC)至今,IOC在减少术中胆管损伤､避免术后胆总管残余结石中发挥了重要作用｡本院自2000年开展腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)以来,累计完成LC手术3 850例,其中选择性术中胆管造影468例,取得满意效果,现报道如下｡

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组468例患者中男143例,女325例;年龄15～78岁,平均(47.3±12.2)岁｡术前诊断慢性结石性胆囊炎176例,结石性胆囊炎急性发作292例｡

1.2 手术方法 常规“三孔法”行LC,术中解剖出胆囊管后,于胆囊管与胆囊腹壶交界处施一钛夹,于其近端剪开胆囊管前壁半周,见有胆汁溢出,必要时先以分离钳由近及远挤压胆囊管,挤压出其中可能的结石,避免术中插管时将其推入胆总管｡用诊断性腹腔穿刺专用套管针从右肋缘下Torcar旁(皮肤不另外单独戳孔)穿刺引入一输尿管导管作为造影管,自胆囊管前壁切口插入2～5cm,用一钛夹适当力度夹住胆囊管防止造影管滑脱,同时自输尿管尾端(体外端)试水通畅､不渗漏即可｡腹腔放气,拔出剑突下Torcar及另外两孔器械,患者取右倾､后倾15°体位,自造影管缓慢注入38%复方泛影葡胺40mL,可移动X线机摄片,摄片时暂停呼吸机｡必要时可再次或多次造影,直到达到要求为止｡造影结果无异常,松掉钛夹,拔出造影管,夹闭胆囊管,常规完成LC手术｡

2 结 果

本组468例,直接经胆囊管插管成功457例,成功率为97.6%;插管失败11例均改用5号头皮针胆总管穿刺造影成功｡插管所用时间3～23min,平均(12.3±5.6)min｡468例均良好显影,显影率为100.0%｡468例中,阳性发现127例,阳性率为27%｡127例阳性发现中118例胆总管结石,5例胆管解剖异常,2例十二指肠憩室,1例胆总管囊性扩张,1例肝外胆管损伤｡5例胆管变异中,2例发现右副肝管,3例胆囊管汇入异常｡118例胆总管结石患者中103例在腹腔镜下完成胆总管探查取石术,其余15例开腹胆管探查,无一例阴性探查｡2例副肝管术中予以夹闭后切断,2例十二指肠憩室未予特殊处理,1例胆总管囊肿因患者不同意手术切除而未处理｡1例肝外胆管损伤为胆总管横断伤,造影管直接由远断端插入胆总管,造影仅见下段胆管及十二指肠显影,而肝内胆管无显影,手术予以胆管空肠Roux-en-y吻合,患者痊愈出院,随访3年无异常｡本组468例中有4例术后发生胆漏(3例保守治疗治愈,1例再次手术)｡1例术后胆总管残余结石致胆源性胰腺炎经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)治愈｡本组无死亡病例｡

3 讨 论

3.1 IOC的适应证 国外学者多主张术中常规行IOC,而国内多数学者主张术中选择性行IOC[1],作者主张术中选择性行IOC｡凡具有胆总管探查的相对指征,同时结合术中的具体情况,作者主张有下列情形之一者,宜行IOC:(1)术前B超检查提示或术中发现胆总管增粗,直径大于或等于0.8cm;(2)胆囊结石合并急性胰腺炎;(3)胆囊结石合并肝功能异常;(4)患者既往有黄疸病史或胰腺炎病史;(5)胆囊多发结石而术中发现胆囊管增粗,直径大于或等于0.3cm者;(6)由于病理改变致胆囊三角区解剖结构不清楚者;(7)术中怀疑胆管损伤者｡本组病例中有近30%是根据术中具体情况临时决定行IOC,而非计划性行IOC｡

3.2 IOC与胆管探查 B超诊断胆总管结石的准确率仅为50%左右,而有资料显示胆囊结石合并胆总管结石者约为14%[2],急性胆囊炎者更高｡IOC能够及时､准确地发现胆总管隐匿性结石,有的放失地实施胆管探查,避免胆管阴性探查给患者带来的痛苦和经济负担｡文献报道,胆总管切开阴性探查率达20%～40%[3],而行IOC后胆总管探查率由70%降到20%[4]｡胆管残余结石致LC术后胆漏､胆源性胰腺炎,临床上时有发生,同时胆总管残余结石必然导致患者再次手术,势必增加患者的痛苦,IOC能有效降低术后残余结石的发生｡

3.3 IOC与胆管损伤 胆管损伤是胆囊切除术中永远都不能回避的一个话题,胆管损伤对于患者和医生都是一件痛苦的事情｡传统开腹胆囊切除手术胆管损伤发生率为0.2%～0.3%,而LC致胆管损伤发生率则为0.4%～1.3%[5]｡LC术中发生胆管损伤主要因为胆管的“变异”与“变化”两方面｡“变异”为生理性的,而“变化”为病理改变所致｡IOC能够及时发现胆管的变异,便于术者在术中从容处理,避免术中胆管损伤｡由于病理改变导致胆囊三角解剖结构不清楚,术中有时寸步难行,及时行IOC能够收到“山穷水尽疑无路､柳暗花明又一村”的效果,对于有效预防胆管损伤起到不可替代的作用｡IOC能够第一时间发现胆管损伤,为胆管损伤的及时修复争取到最佳时机,自然能够明显改善其远期预后｡

3.4 IOC与其他检查手段 胆管检查除IOC外,目前还有B超､CT､MRCP､ERCP较常用｡B超使用最为广泛,但其对于胆总管结石的诊断准确率仅仅约为50%;CT不能显示X线片阴性结石,其对胆总管结石的诊断准确率为77%～85%;MRCP诊断胆总管结石准确率可高达94%～97%,但费用昂贵,不宜常规开展;ERCP能够达到与IOC同样的显影效果,诊断胆总管结石的准确率与IOC相当,但对患者有创伤｡文献报道,即使有经验的内镜医师,ERCP仍有5%～19%的并发症发生率和1.3%的死亡率[6]｡IOC在麻醉下进行,痛苦小､时间短､成功率高､费用低､无并发症､不延长住院时间､操作简单､无需特殊贵重设备,并能提供较其他检查手段更为可靠､清晰的影像｡

总之,LC术中选择性行IOC成功率高､诊断准确､无需特殊贵重设备､技术操作要求低､费用低廉,值得在基层医院推广｡同时IOC能够及时发现胆总管结石及胆管变异,对于避免术中胆管损伤､术后胆总管残余结石,防止胆总管阴性探查及提高LC手术质量有着重要意义｡

[1] 胡明彦,陈斌.腹腔镜胆道探查术中的问题及对策(附71例报告)[J].中国内镜杂志,2002,8(12):44-45.

[2] 黄志强.黄志强胆道外科[M].济南:山东科学技术出版社 ,2000:332.

[3] 夏超,崔杰,张俊坤.胆囊切除术中胆总管探查阴性的分析[J].肝胆外科杂志,2005,13(5):363-365.

[4] 林加宝,陈福春.术中胆道造影在胆道手术中的应用价值[J].肝胆胰外科杂志,2002,14(4):249-249.

[5] 刘允怡.胆道损伤[J].中国微创外科杂志,2004,4(6):447-448.

[6] Petelin JB.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Surg Endosc,2003,17(11):1705-1715.

10.3969/j.issn.1671-8348.2012.18.025

B

1671-8348(2012)18-1852-02

2011-12-09

2012-03-22)

•短篇及病例报道•