论中国公共卫生服务组织体系的变迁与发展

何晔

（安徽师范大学历史与社会学院，安徽芜湖，241002）

论中国公共卫生服务组织体系的变迁与发展

何晔

（安徽师范大学历史与社会学院，安徽芜湖，241002）

改革开放以来，中国公共卫生服务组织体系开始从一元化模式向多元化模式变迁。多元化模式较一元化组织模式能更好地满足人们的公共卫生需求。公共卫生服务组织体系的变迁与发展过程受到市场、政府和社会等多重因素的影响，其发展路径的选择需统筹兼顾这些因素。

公共卫生服务；组织体系；一元化；多元化

公共卫生服务组织体系是指向人们提供公共卫生服务的组织类型以及不同组织所构成的具有相互关系的网络系统。按照结构功能主义的观点，任何一项社会需求（即功能）的满足，都需要一定的组织形态以及由不同组织形态有机构成的网络系统为基础。同样，社会需求的变化也要求组织功能随之进行调整，组织的形态以及不同组织构成的网络系统也要随之进行调整。［1］因此，公共卫生服务质量与数量的提升与公共卫生服务组织体系的变迁紧密联系。本文对公共卫生服务组织体系及其变迁问题展开讨论，梳理新中国成立六十多年来公共卫生服务组织体系的变迁历程，探究中国公共卫生服务组织体系未来发展的趋势与路径。

一、改革开放前的一元化公共卫生服务组织体系

新中国成立后的计划经济体制秉持的是“集中统一”的计划思维，这种思维方式深深地影响并塑造了中国的各个领域的特征。公共卫生服务领域也不例外，表现为公共卫生服务组织形式的单一性，公共卫生服务组织体系由履行卫生服务职能的政府部门和直接提供卫生服务的国有卫生事业单位构成。政府卫生主管机构和职能部门包括中央政府和地方各级政府卫生主管机构及其职能部门。中央政府卫生主管机构及其职能部门制订、推行国家公共卫生政策，直接管理全国性卫生事业并开展全国性公共卫生服务的规划和具体运行，投资建设全国性卫生基础设施，举办并领导全国性的卫生事业单位；地方各级政府卫生主管机构及其职能部门负责辖区内卫生政策的制定和实施，管理、推行地方性卫生事业的规划和发展，投资建设地方性卫生基础设施，举办并领导地方性的卫生事业单位；国有卫生事业单位区分为中央和地方各级卫生事业单位，分别接受同级政府卫生主管部门的领导和监督，其财政、人事以及具体运作受同级政府卫生主管部门的控制，自主性程度很弱。由于政府直接举办并领导国有卫生事业单位的运作，所以在本质上政府是提供公共卫生服务的唯一组织形式，故称之为一元化模式。

一元化模式与当时的计划经济体制相适应，政府对公共卫生服务行动的可控程度较高，在很大程度上便于政府调控公共卫生服务的运作过程和发展方向，以保证其公益属性；可以集中力量举办一些卫生事业单位、开展一些卫生服务专项行动。不过这种一元化模式的缺点也很明显：一是政府的统一控制不利于激发卫生事业单位的积极性和主动性；二是政府对公共卫生领域的“大包大揽”不利于社会资本进入公共卫生服务领域，公共卫生服务的投资主体和参与主体相对单一，限制了公共卫生服务总量的提升，也限制了公共卫生产品的多样化生产［2］；三是国有卫生事业单位的垄断性特征，以及由于其资金、人事等由财政支持，导致其服务意识、竞争意识和效率相对欠缺［3］；四是公共卫生服务本身的多样性、多层次性与政府掌控资源的有限性之间存在着难以化解的矛盾。因此，一元化模式虽然有“集中力量办大事”的优势，但由于政府资源的有限性和“大包大揽”模式的缺陷，一方面使得一元化的公共卫生服务组织体系无法向公民提供高水平、高质量的公共卫生服务；另一方面，政府整齐划一的“标准化”服务也很难满足公民对卫生服务的多样化、多层次化需求。简言之，改革开放前计划经济体制下的一元化公共卫生服务组织体系存在着诸多问题，不能适应新时期的需要。正如党的十七大报告所指出的：建立完善的公共卫生服务体系，不仅要“强化政府责任和投入”，同时也需“鼓励社会参与”，需要公共卫生服务组织体系朝向多元化发展。

二、改革开放后的多元化公共卫生服务组织体系

改革开放以后，随着计划经济体制的解体，公共卫生服务组织体系逐渐朝向多元化趋势发展。与一元化模式不同，多元化的公共卫生服务组织体系是由政府、企业和非营利部门共同构成、相辅相成、优势互补的“网络化”体系。

（一）政府以及国有卫生事业单位仍是公共卫生服务组织体系中的基础性组成部分

在多元化模式中，政府在公共卫生服务领域的职能范围发生了重大改变，直接责任范围大大缩小，而宏观调控责任被格外强调，即仅仅直接负责建设公共卫生服务的基础设施和提供基本的公共卫生服务，并通过政策倾斜、必要的转移支付和宏观调控以保证公民能够平等地享受基本的公共卫生服务。具体而言，政府卫生主管部门统筹公共卫生事业的规划，制定调控性的公共卫生政策，领导国有卫生事业单位提供基本公共卫生服务，并通过积极的财税金融政策支持和鼓励企业和非营利部门举办公共卫生事业、参与公共卫生服务的提供。

在多元化公共卫生服务组织体系中的国有卫生事业单位也与一元化模式中的国有卫生事业单位具有较大差别。对于中国而言，一元化模式中的国有卫生事业单位要进行改革、转制，可以根据卫生事业单位的社会功能，将其分为承担卫生行政职能的、从事公益性卫生服务的和从事卫生方面生产经营活动的三大类。［4］在此分类的基础上，将承担行政职能的卫生事业单位通过整体划转、职能整合以及大部门制等方式划转为政府部门或政府部门内设机构、所属执行机构；将从事生产经营活动的卫生事业单位逐步推向市场改制为企业；从事公益服务的卫生事业单位可着重就体制机制进行改革完善，使其成为事业单位法人，独立自主地提供公共卫生服务。［5］

（二）企业成为公共卫生服务组织体系中的有机组成部分之一

企业作为公共卫生服务组织体系的有机组成部分，主要表现在三方面：一是捐赠支持公共卫生项目。这往往是企业社会责任感驱动的结果，即企业通过捐赠财物支持公共卫生项目的实施，如捐赠手术费用、医疗费用以及公共卫生设备、设施的购买等。二是直接提供公共卫生服务。对于那些具有一定排他性和竞争性的能够实现产业化和市场交易的卫生产品，可以由企业生产提供，并通过市场的方式配置资源、自主交易，这种按照市场规律进行的公共卫生服务可以满足人们更高层次、更加多样、更加个性的卫生需求。消费者为了享受这些更加个性化、更有特色且服务层次更高的卫生服务，向企业支付更高更多的费用；而企业则通过这些费用回收成本乃至实现营利。三是接受政府委托提供公共卫生服务。政府通过公共卫生服务外包，运用合同的方式委托有资质、有信誉、有能力的企业提供相关卫生服务（或者说政府出资向企业购买相关公共服务），这也是企业参与公共卫生服务的重要形式。在这里，企业不向公共卫生服务的消费者收取费用，而是通过政府的委托费用来回收成本实现营利。企业与政府之间并非是管理与被管理的关系，而是市场主体之间的平等合作关系，主要依靠合同（契约）的有关条款来确定彼此的权利和义务。当然，作为被委托者的企业，要接受委托者——政府的监督。只不过这里的监督是依据合同条款和有关经济法条款，而不是政府作为公共管理者具有的法定管理权。总之，通过合适的项目、有效的合作方式，企业是可以成为公共卫生服务组织体系中的有机组成部分之一的。

当然，由于企业属于市场主体，其往往以利润最大化为目标，这种利益驱动至上的行为逻辑使其背离公共卫生服务公益属性的风险较高，不仅需要企业的自律，更加需要政府部门的严格监管和舆论、公共卫生服务的消费者等的共同监督。

（三）非营利部门逐步成为公共卫生服务组织体系中的重要组成部分

非营利部门与企业一样同属于民间部门，由民间发起成立。但是与企业不同的是，非营利部门以不以营利为目标，而是以公益为宗旨，其运行逻辑超越了个人利益和组织利益，而指向公共利益。从这个角度上看，非营利部门进入公共卫生领域不仅仅可以弥补政府公共卫生资源的不足，提升公共卫生服务的数量和质量，而且可以规避企业“营利而不服务”的风险。所以，非营利部门是公共卫生服务组织体系中的重要组成部分。现代化的、科学的且能满足人们对于公共卫生服务需求的公共卫生服务组织体系中必不可少的组织形态之一就是非营利部门。［6］世界各国尤其是欧美发达国家的经验表明，非营利部门能够动员、整合大量优质的民间资源参与公共卫生领域，是政府在公共卫生领域的重要补充和助手，填补了公共卫生服务的市场失灵和政府失灵“双双空白”的那些地带。［7］在美国、新西兰等国家非营利部门为公共卫生服务质量和数量的提高发挥了很大的作用，在卫生企业不愿提供的而政府基本公共卫生又顾及不到的公共卫生领域发挥了举世瞩目的作用。［8］

就目前世界各国的情况看，非营利部门在公共卫生服务领域的行动包括两方面：一是独立自主地募集、整合民间资源，而后独立自主开展一些公共卫生服务项目，如大病救助、弱势群体医疗项目捐助、实施灾后卫生服务等；二是接受政府委托，利用财政拨款开展公共卫生服务。当然，非营利部门也可能会出现腐败现象，需要政府卫生部门和有关方面的有效监管。

三、公共卫生服务组织体系变迁的影响因素

改革开放以来，我国已经初步形成了多元化公共卫生服务组织体系的框架，但这一框架尚待完善，比如，市场力量和非营利部门的参与力度和服务广度还远远不够，政府在公共卫生服务组织体系多元化方面的促进力度和政策效果有待提高，国有卫生事业单位的改革和发展道路仍然很长。也就是说，在理论上，由传统的一元化模式到现代的多元化模式的变迁较容易论证，但在实践上，这种变迁过程比较复杂，受到市场、政府和社会等多种因素的影响。

（一）市场因素的基础性影响

可以说，是经济转型促成了中国公共卫生服务组织体系由一元化向多元化发展。同时，市场经济的进一步发展也为中国公共卫生服务组织体系的变迁奠定了经济基础。市场因素的影响表现在如下两方面：一是经济的发展、企业的进步为企业直接提供公共卫生服务或资助其他组织提供公共卫生服务奠定了财力和物力基础，只有经济的发展才能促使企业最终成为参与提供公共卫生服务组织形态之一。二是“企业公民”形象的塑造、企业家社会责任感的驱使以及企业营销的需要（塑造良好企业形象）等会促使企业涉足公共卫生领域，通过捐赠来资助非营利部门开展卫生服务是最常见的形式。当然，市场因素也可能成为企业进入公共卫生领域的障碍因素：企业作为追求利润的“经济人”，其提供公共卫生服务的目的在于营利，实现“赚钱”的目的和投资的高回报。但公共卫生服务具有的非排他性和非竞争性特征，使得“消费者”搭便车行为的发生率较高，这样，提供公共卫生服务的成本就难以收回，利润自然也不能保证。这种情形使得很多企业对于公共卫生领域望而却步。因此，需要进一步发展市场经济，这是根本也是基础。但为促使企业很好地进入公共卫生服务领域，需要做到：一是政府对企业参与公共卫生服务进行政策支持（如免税政策、企业形象塑造政策、宣传政策等），使其感觉到进入公共卫生领域“有利可图”，比如，获得政府和社会大众的认可、获得声望、地位等。［2］二是建立方便快捷且社会公信度高的社会资金募集机制，使得企业参与公共卫生服务的时间、精力等交易成本降低，同时，公信力高的机制也使得企业能够放心地将自己的资源投入进来，而不必担心资源被浪费或者被挪作他用。

（二）政府因素的主导性影响

无论如何发展，政府都是公共卫生服务组织体系中最重要的组织形态之一。对于中国当下而言，政府的作用更是十分重要，因为企业、非营利部门在公共卫生服务领域的作用尚未充分发挥，需要政府在公共卫生服务尤其是基本公共卫生服务的供给方面扮演主导和主体角色，这直接决定着基本公共卫生服务的范围以及公民能否平等地享有基本公共卫生服务。

除此之外，我国政府还需充分发挥如下三方面的作用：一是确保公共卫生服务的均等化，切实采取措施消除城乡差异、地区差异；二是积极、稳步地推进卫生事业单位改革；三是政府对于企业和非营利部门参与公共卫生服务的政策引导和支持。

（三）社会因素普遍性影响

在构建多元化的公共卫生服务组织体系的过程中，除了政府的推动之外，社会力量的有力介入也同样重要，但问题是社会力量愿意介入吗？会积极介入吗？这些问题的回答便关涉到了社会因素。一般认为，如果社会公众具有较强的公共精神和公共意识，充满着公共责任感和功效感，那么他们在公共卫生事务、公益卫生事业方面的行动就会更加积极、主动，非营利部门的数量才会更多、其运作能力也会更强，针对公共卫生服务方面的公共行动将会更加密集和频繁；企业开展针对公共卫生服务的捐赠行为、关心公益卫生事业的现象也会更加常见。从这个意义上看，多元化公共卫生服务组织体系的建立还必须与社会公众的公共精神和公共意识的培养相结合。

四、中国公共卫生服务组织体系的发展路径

在计划经济时代，公共卫生服务组织体系以政府为单一主体，但一元化模式存在诸多问题。因此，改革开放后公共卫生服务组织体系逐步朝向多元化发展：未来中国应该形成由多种组织形态有机构成的网络化体系来提供公共卫生服务，以政府和国有卫生服务机构为最基本的保证，同时发展第三部分和市场组织，充分发挥社会力量在公共卫生领域的能动作用。公共卫生服务组织体系的变迁，受到市场、政府和社会等因素的影响，因此，其发展路径的选择需要系统考查这些因素。

第一，发挥政府在多元化公共卫生服务组织体系当中的主导作用。主要表现在三方面：一是政府要切实有效地承担起对企业、非营利部门的引导作用，即政府要通过政策优惠、荣誉授予、财政支持、机制完善等方式鼓励、引导企业和非营利部门进入公共卫生服务组织体系中，发挥应有的服务功能。二是政府要切实履行监管责任。监管不是大包大揽和直接领导，而是通过一定的法律措施、过程监督和服务评估等方式来促使并保证企业、非营利部门提供优质和足量的公共卫生服务，减少公共卫生服务领域的“腐败”现象和寻租行为。三是基本公共卫生服务须以政府和国有卫生服务机构为保证。由于基本公共卫生服务具有非排他和非竞争的特性，市场主体因“搭便车”倾向而无法有效供给，且基本公共卫生服务直接关系到人民的福祉。因此须以政府和国有卫生服务机构为主保证基本公共卫生服务的供给量。政府对于国有卫生服务机构的可控程度相对较高，也便于保障基本公共卫生服务的供给。当然，欧洲国家的福利危机提醒我们，国有卫生服务机构的比重如果过大将会“压垮”国家财政。［9］对于中国而言，一方面，国有卫生事业单位所占比例较高，应该适时促进部分组织开展社会化改革，政府通过撤资的方式退出部分国有机构，而将主要精力放在基本公共卫生服务的提供之上；另一方面，贫困地区、农村地区、偏远地区的公共卫生事业发展滞后，需要政府和国有卫生事业单位积极填补。

第二，大力发展市场经济，夯实公共卫生服务组织体系多元化发展的经济基础。首先要通过持续、高效的经济发展，使得我国公共卫生服务资源和物力财力的基础得以更加丰厚起来，使得政府、企业和非营利部门有资源可以整合，不至于出现“巧妇难为无米之炊”的局面。其次，要通过市场经济体制的持续完善，不断培育市场主体，这是公共卫生服务组织体系多元化发展的主体性基础，如果没有大量的具有社会责任新的市场主体的存在和良性发展，公共卫生服务组织体系多元化发展将无异于无根之木、无源之水。再次，要通过一定的项目和服务供给机制的完善和创新，发挥市场机制在公共卫生服务资源方面的配置作用。虽然公共卫生服务具有非排他性和非竞争性，属于公共品的范畴，无法完全通过市场机制来实现高效配置，但是不能否认，有相当一部分公共卫生服务具有私人物品的特性，可以部分地实现市场化供给，同时只要能够设计合理的公共卫生服务供给机制和项目运行机制（如政府购买、凭单制等）也是能够在某些领域实现市场化的。最后，要通过财税金融政策的优惠和鼓励、典型企业的宣传和塑造等来引导、鼓励市场主体参与公共卫生服务供给，通过捐赠等方式支持公共卫生服务。

第三，创新政策措施，营造积极的社会环境，鼓励和扶持非营利部门进入公共卫生服务领域。非营利部门的发展，不仅有助于吸收民间公共资源进入公共卫生事业，提高公共卫生服务的供给量，而且有助于形成行业竞争，推动国有卫生服务机构改革，促进服务效率和质量的提升。对于中国目前而言，鼓励和扶持非营利部门进入公共卫生服务领域着重需要做好如下几方面的工作：一是加快国有公共卫生事业单位的改革和转制进程，将那些具有公益性质或准公益性质的国有公共卫生事业单位通过撤资、整体转并、民间购买等方式转制为真正的非营利部门，提高它们的自主性，使它们积极主动自主地参与公共卫生服务。二是通过降低门槛、财税金融政策引导等方式培育新的由民间力量、国际力量发起成立的非营利部门，并通过合适的公共卫生项目和服务购买政策使得新兴非营利部门尽快、有效且高质量地融入公共卫生服务领域。三是在设计公共卫生项目、制订实施服务购买政策、积极的财税金融政策促进非营利部门进入公共卫生服务领域的同时，要加强监管体系的建立和完善，使非营利部门真正发挥其公益性，实现公共卫生服务供给的公共性或准公共性。这一监督体系应包括政府、消费者、行业协会和大众传媒等在内。当然，加强监管并不同于加强政府对非营利部门的领导，更不是政府对非营利部门的大包大揽乃至直接干预，而是对非营利部门的参与领域、服务流程、服务质量、服务的覆盖面以及违约、违规行为进行监督和管理。四是要加强宣传和典型引导，提高非营利部门在公共卫生服务领域的影响力和公信力，使其能够更有效地募集和整合民间卫生资源，更有效地开展公共卫生服务。［10］五是非营利部门也要通过内部治理机制的完善、服务运行机制的健全等提高运作效率，以更好更有效地参与公共卫生服务供给。

［1］ 贾春增.外国社会学史［M］.北京：中国人民大学出版社，2000： 231.

［2］ 安建增.社会个体参与公共卫生服务的人性基础［J］.中国卫生事业管理，2008（9）：580-582.

［3］ 熊侃霞，等.政府在医疗服务资源配置中的缺陷分析［J］.中国卫生事业管理，2010（12）：801-802，820.

［4］ 左然.构建中国特色的现代事业制度［J］.中国行政管理，2009（1）：12-21.

［5］ 俞路.事业单位改革的五点思考［J］.中国行政管理，2011（5）：38-41.

［6］ 夏挺松，等.国外医疗卫生体系模式对我国的启示［J］.中国卫生事业管理，2011（7）：486-488.

［7］ 萨拉蒙，等.全球公民社会［M］.北京：社会科学文献出版社，2002：70.

［8］ 王绍光.多元与统一［M］.杭州：浙江人民出版社，1999：8-23.

［9］ 左然.中国现代事业制度建构纲要［M］.北京：商务印书馆，2009：195-198.

［10］ 邓国胜.公共服务提供的组织形态及其选择［J］.中国行政管理，2009（9）：125-128.

R197.1

A

国家社科基金项目（10ZCC022）；安徽省高等学校省级优秀人才基金项目（2009SQRS020）

何晔（1981-），女，硕士，讲师，研究方向为公共管理学。