血液透析联合血液灌流治疗86例重度急性有机磷农药中毒的护理体会

仝琳琳

急性有机磷农药中毒是临床常见的急症，如果不能得到及时、合理、有效的救治中毒严重者可导致死亡。在洗胃、补液、使用抗胆碱药及胆碱酯酶复能剂的基础上采用血液透析联合血液灌流可提高重度急性有机磷农药中毒的抢救成功率［1］。合理的护理措施、病情观察的及时是提高抢救成功率的重要保证。现将本院2010年1月至2011年12月采用血液透析联合血液灌流抢救的重度急性有机磷农药中毒的治疗结果及护理体会总结如下。

资料与方法

1.临床资料

选择本院2010年1月至2011年12月收治的急性有机磷农药中毒患者，回顾性分析其中86例采用血液透析联合血液灌流抢救的重度急性有机磷农药中毒患者的资料。86例患者中，男12例，女性74例，年龄16～78岁，平均年龄36岁;其中:敌敌畏41例，敌百虫27例、乐果18例。所有病例诊断均符合重度急性有机磷农药中毒的诊断标准［2］。

2.方法

(1)治疗方法所有患者均在急诊采用常规抢救措施:洗胃、补液、使用抗胆碱药长托宁、胆碱酯酶复能剂解磷定［3］。采取这些措施后立即行血液透析联合血液灌流。将灌流器与透析器分别预冲，依次用5%葡萄糖注射液，2500ml生理盐水(内含肝素钠10mg/500ml)自下而上的冲洗灌流器和管道，泵速为100ml/min。再用延长管将透析器串于灌流器后用内含肝素钠100mg的生理盐水500ml，以50ml/min流速缓慢预冲，冲洗至200m l时将动静脉管路连接，以100ml/min的泵速闭路循环15～20分钟，上机前用500ml无肝素生理盐水进行预冲。在准备透析机的同时建立血管通路，血管条件好时可直接穿刺股静脉或桡动脉，血管条件不好时临时置入深静脉双腔导管。待透析机调整至透析状态后，引血上机。肝素钠注射液抗凝，首剂0.5～1.0mg/kg，维持量8～10mg/h，治疗前30分钟停用。治疗时间为2～4小时，先灌流2～2.5小时达到饱和后，取下灌流器，再根据病情继续透析1～2小时，血流量为180～200ml/min。灌流结束前半小时停用肝素［1］。对病情较重及意识改善不明显者，于次日或隔日再更换灌流器、透析器、运血导管进行血液灌流及血液透析，连续3～5次。

(2)护理方法

1)做好评估评估患者的神智及合作程，监测患者的血压和心率的情况，了解患者的凝血功能。

2)基础护理 对患者呼吸道及口腔分泌物、尿液、汗液进行清洁处理，阻断毒物的继续吸收或二次吸收。

3)心理护理 血液净化前对患者家属做好解释工作。患者家属缺乏血液净化知识，担心预后，对各种管道及各种穿刺易产生恐惧、焦虑情绪;加之费用昂贵，更加重了心理负担。护士应对每位患者的病情做好针对性心理疏导。根据患者中毒的特点和情况选择不同的谈话方式，解答患者家属提出的问题时要耐心、亲切、诚恳、，促使患者家属积极配合治疗。

4)加强监护 ①严格观察灌流器及透析器情况在透析过程中仔细观察灌流器、透析器颜色，静脉压、跨膜压值的变化。如观察到灌流器内血液颜色加深，体外循环阻力增大，跨膜压与静脉压增大较快均提示有凝血发生。此时可予0.9%生理盐水250ml在泵前冲洗，予加大肝素追加量防止发生凝血现象。密切监测生命体征变化持续心电监护监测患者血压、心率、呼吸及血氧饱和度等。HP+HD初期由于体外循环的建立，血容量减少可引起血压下降、心率加快，是血液透析常见的并发症，发生率高达50% ～70%［4］。维持血压是抢救成功的关键，在治疗过程中必须密切监测血压变化，10分钟测量血压一次。严密观察下，10例患者出现不同程度血压下降，在采取枕平卧、扩充血容量、降低血流量后血压平稳，血压稳定后血流量逐渐调回。6例患者在使升压药维持后继续治疗。②加强呼吸功能的观察，重度有机磷农药中毒死亡的主要原因是呼吸衰竭。对呼吸抑制患者及时建立人工气道，行气管插管使用呼吸机进行机械通气。③观察阿托品化指标密切注意神志、瞳孔、心率变化，观察颜面、皮肤及腺体分泌情况，听诊肺部罗音。

结 果

本组患者均在中毒后4～18h进行治血液透析联合血液灌流治疗，86例患者中，2例患者因继发多器官功能衰竭而死亡，1例患者因脑干出血死亡，83例患者通过内科常规治疗加上血液灌流联合血液透析治愈出院。治愈率96.5%。

讨 论

有机磷农药属于脂溶性物质，进入体内后与脂蛋白结合的。血液透析除对水溶性物质清除作用较好外，还可调整水、电解质和酸碱失衡。血液灌流是将血液引入含有吸附的灌流器内，借助体外循环与具有丰富表面积的吸附材料接触，将溶解在血液中的毒物消除，对水溶性与脂溶性毒物均有清除作用［1］。两者联合既可通过吸附与透析的作用较好的清除血中各种毒物，又可以维持内环境的相对稳定，保护重要脏器，减少多器官功能衰竭的发生，降低病死率［5］。但血液透析和血液灌流不能起到解毒及对症处理作用，抢救有机磷农药中毒患者时仍须使用抗胆碱药、胆碱酯酶复能剂及对症处理。重度有机磷农药中毒病情复杂多变，在血液透析联合血液灌流过程中，护理人员要密切观察病情变化，维持有效血管通路，操作熟练敏捷，维持生命体征平稳和内环境稳定，密切观察阿托品化的指标，及时处理凝血迹象，减少并发症发生，可以提高抢救成功率。因此合理有效的护理措施可保证HP+HD顺利进行，是抢救重度有机磷农药中毒患者的关键

1 王质刚.血液净化学［M］.北京:北京科学技术出版社，2010:1367－1369.

2 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:2078.

3 李春盛.急诊医学高级教程［M］.北京:人民军医出版社，2010:190－195.

4 叶朝阳.血液净化基本知识问答［M］.上海:第二军医大学出版社，2001:53－57.

5 王树芳.血液净化治疗重度急性中毒386例临床分析［J］.中国血液净化，2004，3(7):400 －401.