选择性脾动脉栓塞治疗脾破裂的临床分析

李海青 郭淑娟 张松海 刘振华

外科切脾后，往往发生机体免疫功能下降，易并发感染和出血[1]。据Diamond[2]报道：脾切除后病人暴发感染的发病率为正常人群的50～80倍，因此人们不再认为脾切除对人体毫无影响，并且许多脾破裂的患者是青少年。选择性脾栓塞在治疗脾破裂出血的同时，能保留其正常脾脏功能。随着介入技术的发展，选择性脾动脉栓塞术已广泛应用于治疗脾破裂出血。笔者回顾我科2008～2011年治疗18例单纯性脾破裂，取得满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，男10例，女8例，年龄10～68岁，平均32.3岁。均为外伤后单纯性脾破裂患者。术前彩超及CT检查证实为脾破裂，腹腔穿刺可见不凝固血液。

1.2 方法 术前准备。

1.2.1 病人准备 B超或CT检查，确定脾脏破裂的解剖部位和程度；测定出、凝血时间和凝血酶原时间；术前4～6小时禁食水；造影剂或麻醉剂过敏试验；术前半小时给予镇静、止痛剂；出血休克者给予抗休克治疗，一例十岁患者不配合，给予冬眠合剂后进行治疗。

1.2.2 器材准备 导管：4.0～5.0F Cobra或肝型导管；栓塞剂：明胶海绵、不锈钢圈（5～8mm直径）、500～700栓塞微球等。常用明胶海绵，一般将其剪成2mm×4mm或2mm×2mm大小碎块。

1.3 操作步骤与注意事项 栓塞材料用明胶海绵切成小碎颗粒状浸于庆大溶液中。采用Seldinger法经皮穿刺股动脉入路，选择性的插管入腹腔干及脾动脉内，行DSA造影检查，观察有无脾动脉截断、灶状染色及出血征象。造影时发现对比剂向血管外溢出是出血最直接征象，也是最可靠的诊断依据。血管栓塞前后，分别给予青霉素400万U。如破裂口小造影未显示出血点而诊断明确者，可用栓塞微球行脾动脉部分栓塞术，须超选择插管使导管深入脾的叶段动脉后，释放栓塞材料，如一次不能达目的，可多次重复栓塞，但要控制所栓塞脾脏面积，以避免栓塞面积过大带来的严重并发症[3]。如导管不能超选择至脾门者，可采用明胶海绵栓塞，我们采用4F超滑导管，全部到达脾门或脾脏分支血管。如果破裂漏血血管不明确，但脾周可见血肿区或（和）伴有腹腔内血性和暗区者（CT或B超示）一般可行脾动脉干弹簧圈栓塞，但仍应插至脾动脉的中、远端，以免胰背动脉，栓塞完成后可助推对比剂，如有对比剂滞留或流速缓慢，说明出血停止，即停止栓塞。

2 结果

2.1 8例对比剂外溢 考虑因血管损伤、破裂所致，给予明胶海绵颗粒栓塞出血血管，栓塞后复查造影，出血血管闭塞；6例显示无血管区：脾内血肿形成局部无血管区，其周围血管包绕、受压、移位、拉长，实质期形成脾内充盈缺损征象，用栓塞微球将充盈缺损周围血管栓塞；4例造影未显示出血部位，但结合彩超、CT检查，血肿位于脾脏中下极，将导管超选择入脾脏中下极分支，将栓塞微球注入，复查造影，血流明显减慢为止，考虑破裂口较小，不用完全栓塞脾脏分支较大血管。术后给予抗炎及对症治疗。

2.2 并发症 术后患者出现发热，左上腹疼痛等栓塞后综合征10例，其中一例体温超过38.5℃。左侧胸腔少量积液3例，门静脉血栓形成1例，无脾脓肿等严重并发症发生。

3 讨论

脾动脉栓塞术自1973年Maddison[4]首先报道1例门静脉高压伴脾功亢进的病人采用自体凝血块经导管血管栓塞脾动脉以来得到了大的发展，Chuang等[5]于1975年脾动脉栓塞治疗外伤脾破裂出血。20世纪80年代以后脾动脉栓塞术，尤其是部分脾动脉栓塞术已部分运用于脾功能亢进的治疗，有望成为外科脾切除术的替代方法，又称“内科性脾切除术”。脾脏具有调节血液、免疫、内分泌系统的功能，特别是近年来促进吞噬胎的发现更证明了脾脏功能的重要性，脾切除后可出现爆发性感染等，所以各种保脾方法应运而生。

对于脾破裂患者，虽然外科脾切除是常规治疗方法，但也常常由此导致一些严重并发症；尤其是全身状态较差和年龄小的患者，而内科药物治疗又一般难以止血。对脾脏破裂采取选择性脾动脉栓塞治疗，可有效地控制出血，同时又能保留脾脏的正常生理功能，其并发症少、相对创伤小、操作简便，是一种脾脏破裂出血的有效保脾治疗方法。但应在抢救生命第一，保留脾脏第二的原则下，严格掌握栓塞治疗，以求达到既能保留脾脏及其正常生理功能，又能使其治疗安全、有效的目的。据报道选择性脾动脉栓塞治疗的一次止血成功率可达100%。患者术后并发症主要为发热、脾区疼痛，少数患者出现高热，可行解热及对症治疗。术后给予抗生素治疗，预防感染。反应性胸膜渗出如果量少，可不予处理。胸水过多可行胸腔放液局部用药等治疗。本组1例术后出现门静脉血栓形成，考虑为部分脾栓塞术后脾静脉血流减慢、血流量减少等原因所致，给予口服后痊愈，术中控制栓塞量和术后应用低分子肝素可减少其发生，给予每天10mg地塞米松，体温降至正常。脾脓肿是脾动脉栓塞严重并发症，术前、术后应给予抗生素预防感染，术中严格无菌操作。本组无一例脾脓肿发生。

4 结论

选择性脾动脉栓塞治疗单纯脾破裂具有疗效满意、微创、手术简便、易于耐受、适应证广、并发症少等特点，易被医患双方接受,可作为脾切除的替代手术[6],有很高的临床应用价值。

[1]Weng J,Brown CV,Rhee P,et al.White blood cell and plateletcount s can be used to differentiate between infection and t he nor2mal response after splenectomy for t rauma:prospective validation[J].Trauma,2005,59(5):1076-1080.

[2]Diamond LK.Splenectomy in childhood and the hazard of overwhelming infection[J].Pediatrics,1969,43(5):886-889.

[3]单鸿,罗鹏飞,李彦豪.临床介入诊疗学[M].广州:广东科技出版社.1997：213.

[4]Maddison FE.Embolic t herapy of hypersplenism[J].Invest Radiology,1973,8(3):280-286.

[5]郭启勇.实用放射学[M].3版.北京：人民卫生出版社.2007：1437-1443.

[6]Han M J,Zhao H G,Ren K,et a1.Partial splenic emboliza-tion forhy.persplenism concomitant with or after arterial embolization ofhepatocellularcarcinoma in 30 patients[J].Cardiovasc InterventRadiol,1997,20(2):125-127.