儿童重症支原体肺炎的治疗进展

李爱芬

肺炎支原体(Mycoplasma Pneumoniae，MP)是儿童呼吸道感染的常见病原体之一。近几年肺炎支原体肺炎(Mycoplasma Pneumaniae Pneumonia，MPP)在儿科发病率有所增加［1］。此病还可见于婴幼儿甚至新生儿，但其发病率显著低于年长儿，5岁以上儿童肺炎中MP感染者可高达50%以上［2］。有学者发现，2007年(MPP)的发生率已是1999年的10倍，而且近几年重症支原体肺炎病例也有逐年增加的趋势［3］。所谓重症MP肺炎，一般理解为对大环内酯类抗生素治疗效果不佳的MPP。患儿病情重，病程长，迁延不愈。下面就重症支原体肺炎的治疗进展做一综述。

一、儿童重症支原体肺炎的定义

重症支原体肺炎的诊断标准［4］:参考支原体肺炎和重症肺炎的诊断。①血清支原体抗体IgM阳性;②临床表现:持续高热1周以上，伴剧烈的刺激性干咳，症状重或出现严重肺外并发症;③伴有全身炎症反应综合征;④肺部病变严重，可为双侧或单侧肺部浸润影，肺大叶实变，肺不张、肺炎、胸腔积液等;⑤单用大环内酯类抗生素治疗l周无反应，或病程超过6周仍迁延不愈。

二、肺炎支原体感染的致病机制［5］

1.呼吸道上皮细胞吸附机制:MP主要通过呼吸道飞沫传播，病原体由呼吸道进入后，通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质，通过细胞膜上的神经氨酸受体，吸附在宿主呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动、破坏上皮细胞。

2.免疫学发病机制:有学者发现，不发生MPP的动物产生抗体的滴度较有明显感染的动物要低，免疫动物初次感染1年后可再次发生严重肺炎。据此认为MP的致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关。

3.MP的直接侵犯与免疫损伤二者兼有，其损害的严重程度及作用时间长短目前尚不清楚，但二者的共同作用结果是可以肯定的。将MP抗原接种于本病患者皮内，可出现类似结核菌素样迟发变态反应，其反应程度与病情轻重成正比。MP感染时，γ-干扰素恢复期比急性期高。说明细胞免疫在抗MP感染中及其恢复期中和抗再感染中都起着重要作用。

三、重症支原体肺炎的治疗进展

1.一般治疗

(1)呼吸道隔离:由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长，可达1～2个月之外。婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染MP期间容易再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。

(2)护理:保持室内空气新鲜，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除粘稠分泌物。

(2)氧疗:对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成的组织缺氧。给氧方法与一般肺炎相同。

2.大环内酯类抗生素:临床常用的大环内酯类抗生素有红霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、白霉素等。其中又以红霉素为首选，该药使用广泛，疗效肯定。

(1)作用机制:由于支原体没有细胞壁，对β-内酰氨类、万古霉素等作用于细胞壁生物合成的药物完全不敏感，因此应选用能抑制蛋白质合成的抗生素［6］。大环内酯类抗生素在核糖体上的结合位点主要由核糖体RNA组成。同时，大环内酯类抗生素还抑制核糖体50s亚基的组装，导致有功能的核糖体数量下降，细菌蛋白合成能力下降，细菌生长受抑，是治疗支原体肺炎首选的抗生素［7］。

(2)治疗方法:已知MP寄生在细胞外，并且可通过血行播散到全身任何器官组织，而阿奇霉素在细胞内的水平甚高，在细胞外的水平甚微。为获得较好的疗效，就不能不考虑兼顾血药质量浓度与细胞内水平的问题。如果考虑红霉素和阿奇霉素同时使用，还应考虑大环内酯类药物对肝脏的损害问题。为此，多年来采用先静滴红霉素10天左右，然后再静滴或口服阿奇霉素，用阿奇霉素3天，停4天;如此往复三次，可获满意疗效。

3.四环素类抗生素:四环素类抗生素可作用于核糖体30s，抑制蛋白合成，对MP感染有肯定疗效。但其毒副作用较多，对骨骼和牙生长的影响，即使是短期用药，四环素的色素也能与新形成的骨和牙中的钙相结合，使患儿牙齿出现黄染，牙釉质发育不全，并易发生龋齿。因此，不宜在7岁以前儿童时期应用。

4.氟喹酮类:近年来有用氟喹酮类药物治疗MP感染的报道。氟喹酮类属于合成抗菌药，通过抑制DNA旋转酶，阻断DNA复制发挥抗菌作用。环丙氟哌酸、氧氟沙星等药物在肺及支气管分泌物中浓度高，能穿透细胞壁，半衰期长达6.7～7.4h。抗菌谱广，对MP有很好的治疗作用。氟喹诺酮类药物可引起软组织损害，导致软骨病，故一般选用于对大环内酯类及四环素类药物有禁忌症的患儿［8］。

5.免疫治疗

(1)丙种球蛋白治疗:由于重症支原体肺炎的发病机制表明，MP感染后，有多种细胞因子参与，因此当机体损伤较迅速且严重时，除了对症处理外，还可以加用丙球蛋白或细胞免疫调节剂等支持治疗［9］。阻断迅猛发展的炎症病理过程。

(2)糖皮质激素治疗:目前认为重症支原体肺炎的表现是人体免疫系统对MP感染作出的过度免疫反应。所以，对急性期病情发展迅速严重的MPP或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或多脏器功能衰竭者，可应用肾上腺皮质激素。

6.应用支气管镜治疗

(1)支气管镜检查及介入治疗，饶小春等［10］对170例临床确诊为支原体肺炎患儿应用纤维支气管镜进行检查并介入治疗，发现支原体肺炎的主要特点为支气管黏膜的粗糙肿胀，管腔开口炎性狭窄、甚至闭塞，以及管腔内黏液栓阻塞，其中70.6%的患儿有段支气管通气不畅，这些都是造成临床上肺不张的病理基础。而肺不张的转归一般是随着炎症的吸收而逐渐复张或机化成条索状影像表现，但也有部分肺不张留有后遗症。纤维支气管镜可以直接到达病变局部，清理黏液栓，减少阻塞，减轻炎症反应，对改善支原体肺炎的预后起到了积极的作用。

(2)支气管镜下灌洗治疗:当MPP合并肺不张，发病2周，经常规静脉抗感染治疗胸部影像学无好转，甚至肺不张阴影更加密实，多提示有较重的分泌物阻塞，需要支气管镜下灌洗治疗。王薇等［11］对确诊为重症MPP的35例患儿除应用大环内酯类抗生素以外，部分应用了糖皮质激素和丙种球蛋白，全部应用了纤维支气管镜灌洗治疗，缩短了病程并减少了后遗症的发生。

7.其它治疗

(1)糖皮质激素吸入治疗:在应用大环内酯类药物抗支原体感染治疗的同时，给予雾化吸入糖皮质激素即布地奈德混悬液，可减轻气道炎症反应，促进纤毛上皮细胞功能的恢复，对减轻气道高反应和非特异性炎症有较好的疗效。同时，布地奈德混悬液还有助于支原体肺炎病原的清除［12］。

(2)应用西米替丁联合大环内酯类抗生素:何宗明［13］应用西米替丁联合大环内酯类抗生素佐治小儿MP感染，降低了大环内酯类抗生素的不良反应，并有相互协同作用，疗效显著，且不易产生耐药性。

综上所述，应提高对重症MP肺炎的认识，一旦确诊，应根据不同情况综合利用各种治疗方法，尽早、足量、足疗程用敏感抗生素，对单一用大环内酯类抗生素疗效不佳者，可及早联合应用其他类抗生素、激素、丙种球蛋白等治疗。以期减轻肺炎支原体对组织器官的损害，避免并发症的发生，降低感染后复发率。在不久的将来，随着医学科学的不断发展，对MPP的病原学、发病机制等方面更深人的研究，针对性的治疗新思路及新方法的出现必将使MPP的治疗更加完善及有效。

1 王应建，刘洁，方芳，等.儿童社区获得性肺炎病原微生物分布研究［J］.中国当代儿科杂志，2010，12(3):184-187.

2 Vervloet LA，Marguet C，Camargos PA.Infection by Mycoplasma pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhood community-acquired pneumonias［J］.Braz J Infect Dis.2007;11(5):507-514.

3 Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，et al.Methylprednisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children［J］.J Infect.2008;57(3):223-228.

4 胡亚美，江载芳.诸福堂实用儿科学［M］.第7版，北京人民卫生出版社，2002，1177-1205.

5 董宗祈.肺炎支原体感染的致病机制与治疗的关系［J］.中国实用儿科临床杂志2007，22(4):243-245.

6 侯春蕾，毕秀杰，杜娇娇.联合方案治疗儿童重症支原体肺炎分析［J］.当代医学 2009，15(16):52-53.

7 辛德莉，马红秋.肺炎支原体感染的治疗［J］.实用儿科临床杂志，2007，22(4):250-252.

8 蒋俊晔，曹兰芳.儿童肺炎支原体肺炎治疗的研究进展［J］.临床儿科杂志，2009，27(7):692-695.

9 陆权，车大钢.肺炎支原体感染诊治中的若干问题［J］.国际儿科学杂志，2007，4(1):12-16.

10 饶小春，刘玺诚，江沁波，等.儿童支原体肺炎的纤维支气管镜诊治研究［J］.中国实用儿科杂志，2007，22(4):264-267.

11 王薇，殷勇.重症支原体肺炎35例临床分析［J］.中国小儿急救医学，2010，17(1):60-61.

12 盛锦云，赵德育.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识［J］.临床儿科杂志，2011，29(1):86-89.

13 何宗明.西咪替丁佐治小儿肺炎支原体感染72例临床分析［J］.国际医药卫生导报，2010，16(2):208-210.