常规椎间盘CT扫描在腰椎滑脱诊断中的价值分析

宋海霞

(安徽省肥东县人民医院CT室 231600)

总结我院2009－2011年41例诊断腰椎滑脱症，平片或透视能清楚显示腰椎滑脱症，但此类病人往往被拟诊为椎间盘疾患而直接行椎间盘CT检查，因此充分认识腰椎滑脱症在椎间盘CT扫描中的各种征象，不仅可由椎间盘CT检查明确腰椎滑脱症的诊断，而且还会避免误诊为椎间盘膨出或突出。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组41例，男性22例，女性19例，年龄25岁至70岁，41例均有腰痛，合并下肢痛23例，其中双侧15例，单侧8例，病程5个月至10年，其中有明显外伤史3例。

1.2 方法本组均拟诊椎间盘突出而行L3/4，L4/5，L5/S1椎间盘CT扫描，根据CT图像初诊为腰椎滑脱，经观察CT定位像及摄X线平片儿确诊，随后采用CT“反机架扫描”滑椎椎弓峡部，根据峡部有无崩裂而将滑脱分为椎弓崩裂并滑脱和退行性滑脱两类。滑脱程度按Ednonson法分4度。

1.3 腰椎间盘扫描方法CT扫描采用SIEMENSSO MATOMSiritCT机，患者仰卧，臀部抬高，先用定位扫描，在定位像上，确定 L3/4、L4/5、L5/S1间行，层厚/层距4mm，扫描4层，分别用骨窗和软组织窗观察。

2 结果

41例均为前滑脱∶27例发生于L4，12例发生于L5，2例于L3;I度滑脱36例，Ⅱ度滑脱5例;椎弓崩裂并滑脱20例，其中15例在L4，5例在L5;峡部裂双侧16例，单侧4例;退变性滑脱21例，其中8例在L4，13例在L5。CT扫描可见以下征象∶

2.1 假性椎间盘膨出征41例表现为于滑椎下缘层面间盘“后膨”，于滑椎下位椎体上缘层面间盘“前膨”，但不向下方椎体后缘及椎体两侧缘膨出。假性膨出随滑脱程度的加重而明显。

2.2 双边征 见于2例椎间隙变窄的Ⅱ度滑脱，表现为滑脱椎体的下终板与下位椎体的上终板显示在同一CT层面，即双椎体后缘，椎间盘呈条带状横置于其间，硬脊膜囊无受压。

2.3 椎管失状径改变随脊椎滑脱的类型而表现不同∶20例椎弓崩裂并滑脱者于滑椎下缘层面均拉长，滑椎下位椎体上缘层面而无明显变化;21例退变性滑脱者滑椎下缘层面均无明显变化，滑椎下位椎体上缘层面变小15例，无明显改变6例。

2.4 椎小关节失状改变、小关节半脱位和退变 见于全部退变性滑脱者，椎小关节过度朝向矢状面∶滑椎的下关节突向前移位;退变征象不一，其中有椎小关节突增生硬化、椎小关节间隙狭窄或接近消失、关节突碎裂、变形、椎小关节间隙真空征、关节囊钙化。

2.5 椎弓峡部裂隙征4例，双侧3例，单侧1例，均见于椎弓崩裂并滑脱。

2.6 滑椎下位间盘其他改变 积气5例，钙化4例，均见于退变性滑脱者。

3 讨论

正常的脊椎序列依靠完整的椎弓，椎间盘及周围软组织的共同制约，若发生异常，则可产生脊椎滑脱，表现为一个或多个椎骨的向前或向后移位，向前者称为前滑脱，反之为后滑脱，向侧方移位者少见。椎弓缺损或崩裂引起的滑脱称为椎弓崩裂并滑脱，称为“真性脊椎滑脱”;椎弓完整情况下发生的滑脱称为退变性脊椎滑脱，称为“假性脊椎滑脱”。文献研究表明脊椎前滑脱多见，且常发生于L4及L5，后滑脱多发生于L3及其以上水平;本组病例均为前滑脱，39/41发生于L4及L5，腰椎前滑脱时，滑椎下位间盘受牵拉前移，致使椎间盘的前后缘均由前上斜向后下，扫描层面包括滑椎椎体下缘及相邻间盘时，可见间盘相对后膨，扫描层面包括滑椎下位椎体上缘及相邻间盘时，可见间盘相对前膨，此即假性椎间盘膨出征。此征是腰椎滑脱的必然结果，本组病例显示率为21/21，是诊断腰椎滑脱的可靠征象。辨认此征需与椎间盘突出和膨出鉴别，滑脱时前移椎体后下缘的间盘软组织影压迫硬模囊，左右对称，椎体两侧就下位椎体的后上缘层面无椎间盘膨出，椎间盘突出时，突出的间盘多不对称，且同时超出上下两椎体的后缘，椎间盘膨出时，间盘见于椎体四周;间盘突出或膨出时，可见局部硬模囊受压。腰椎滑脱较重时，滑椎下缘终板与下位椎体上缘终板可不平行，特别是当伴有间隙变窄时，某一扫描层面可同时通过滑椎下缘相邻间盘及其上下两个椎体终板的后缘，CT图像上在间盘的一前一后出现两个椎体缘，此即双边征，亦称终板的双重轮廓或双椎体缘征。此征本组病例仅见于2例Ⅱ滑脱者，显示率较低，可能为椎骨滑脱时，上下两个椎体终板多仍较平行的缘故。椎间盘CT扫描时，所见椎管构成的后方为上位椎骨的椎弓，前方为上位椎体后缘间盘及下位上后缘。腰椎椎弓崩裂并前滑脱时，椎体前移而椎弓不动，故滑椎下缘水平椎管失状径拉长但滑椎椎体上缘水平无明显变化;退变性前滑脱时，椎体与椎弓一同前移，故滑椎下缘水平椎管失状径无明显变化，但滑椎下位椎体上缘水平椎管前后径可不同程度的变小。滑脱轻微时，椎管失状径改变可不明显。椎间盘CT扫描可清晰显示椎小关节。本组20例椎弓崩裂并滑脱均未见椎小关节退行性变，而21例退行性滑脱均见椎小关节退行性变及椎小关节的失状改变和椎小关节半脱位。一般椎小关节呈双向结构，其前内份呈冠状位，后外份呈失状位。正常腰椎由L1至L5椎小关节的方向逐渐由失状位向冠状位移行，至L5、S1水平主要呈冠状位，冠状部分可制约椎体的前移。椎弓崩裂并滑脱均存在有峡部裂隙，但本组病例显示率为4/20。大部分未显示是因为峡部裂位于椎弓根下2至9mm，间盘扫描范围为包及。峡部裂隙征在椎弓峡部反机架扫描时显示清楚，但需与椎小关节鉴别，其要点如下(1)椎间小关节位于椎间盘层面，而峡部裂偏头侧，与足侧的椎小关节不连续，其位置相对偏前;(2)椎小关节多光滑，骨皮质完整，皮质面稍有弧度，关节间隙一致，宽约2至3mm。可见关节囊附着的切迹;而峡部裂则表面粗糙，呈锯齿状及不规则形，周围多有碎骨片。目前大多数学者认为腰椎滑脱极少引起椎间盘脱出。本文仅见退变性滑脱椎间盘内少量积气5例，钙化4例，未见椎间盘膨出或突出。通过本组病例的分析，笔者认为腰椎间盘CT扫描可初步诊断腰椎滑脱及其类型，即假性椎间盘膨出征是诊断腰椎滑脱的可靠征象;椎管及椎小关节改变在不同类型腰椎滑脱的表现不同，据此可诊断滑脱类型，即椎管失状径于滑椎下缘水平无明显变化，于滑椎下位椎体上缘水平不同程度变小，且有椎小关节失状改变、半脱位和退行性变可推断为退变性滑脱;椎管失状径于滑椎下缘水平拉长，于滑椎下位椎体上缘水平无明显变化，椎小关节正常可推断为椎弓崩裂并滑脱。椎弓峡部裂征是诊断椎弓崩裂并滑脱的必要征象，但在腰椎间盘CT扫描中多因未扫及而不能显示。