再认识开腹胆囊切除术(附1032例报告)

2012-08-15 00:55孙继林潘宏波
当代临床医刊 2012年5期
关键词:右肝结合法医源性

孙继林 罗 智 潘宏波 王 亮 陈 军

(安徽省肥东县人民医院外科 231600)

在腹腔镜胆囊切除术(LC)盛兴的今天,开腹胆囊切除术(OC)仍然处于不可或缺的地位,是不可替代的。OC是经典传统的比较安全的手术,近期远期效果令人满意,但它又可能是最困难最危险的手术,是导致医源性肝外胆道损伤的主要原因,其发生与胆囊的解剖、病理及手术等因素有关,了解胆道损伤的原因,熟悉正常解剖及异常比邻关系,思想上高度重视及规范手术操作,才能有效地防止术中意外损伤的发生。现就我院1998年至2011年OC 1032例分析如下,结合文献复习,着重再认识OC肝外胆道医源性损伤的高危因素。

1 资料与方法

1.1 一般情况 本组OC 1032例,男性446例,女性586例,年龄18-82岁,平均48.2岁。结石性胆囊炎881例,胆囊息肉51例,非结石性胆囊炎40例,胆囊造瘘术后2例,外伤性胆囊撕裂2例,胆管感染合并胆囊炎56例。其中胆囊结石颈部嵌顿189例,萎缩性胆囊炎265例,坏疽穿孔性胆囊炎62例,并胆囊-胃肠内瘘7例,Mirizzi综合征2例,并发胰腺炎13例,胆囊癌5例。

1.2 治疗方法 急诊手术322例,择期手术710例,同时胆总管探查术123例,其中顺行切除98例,逆行切除256例,顺逆行结合切除678例。

2 结果

本组治愈1026例,治愈率99.42%,死亡6例,死亡率0.58%,医源性胆道损伤3例,其发生率0.29%(3/1032),1例胆总管误扎致阻塞性黄疸,行胆肠Roux-en-y吻合术后康复。1例右肝管横断,行右肝管端-端吻合T型管支架引流术,带管出院,3月后失访,1例误伤肝总管0.5cm裂口,修补后T型管引流,3月后拔管康复。

3 讨论

3.1 OC医源性胆道损伤的高危因素

3.1.1 解剖因素OC的高危解剖因素有(1)胆囊动脉变异;(2)胆囊管及汇入部位变异;(3)高位胆囊。胆囊动脉的来源及走行可有较大的变异,但其进入胆囊部位通常在胆囊管的哨兵淋巴结处,结扎切断应与近胆囊侧,一旦损伤或滑脱不可盲目钳夹缝扎,以免损伤右肝动脉和右肝管。胆囊管及其汇入部位变异颇多,在合并炎症病变时更复杂,术中应耐心细致分离,笔者认为明视“三管”关系是避免胆道损伤的关键,追溯到胆囊管的汇入部位是最可靠的操作方法,本组1例左右肝管汇入部位低,胆囊管汇入右肝管,误认右肝管为胆囊管,顺行切除而横断,庆幸术中发现及时处理。

3.1.2 病理因素(1)萎缩性胆囊炎,这类胆囊常陷入肝内,呈一堆硬化的瘢痕组织,并包裹着重要的血管、胆管,分离时很难找到层次,不易认清界限,容易伤及胆道[1]。(2)坏疽性胆囊炎,由于组织的高度充血水肿,质地脆弱,甚至穿孔,很难进行钳夹分离,特别是胆囊三角粘连、水肿,难以辨认时,易伤及胆道,本组1例坏疽性胆囊炎即是分离胆囊三角时造成肝总管裂伤。笔者认为,对于药物治疗有效的急性结石性胆囊炎,应尽量选择3月后择期手术。(3)胆囊颈部结石嵌顿,由于颈部结石嵌顿,胆囊三角粘连水肿,不便解剖,对此类胆囊颈部难以分离者,宁肯放弃部分囊壁,以免损伤右肝动脉与肝总管[2]。(4)Mirizzi综合征,其概念是指胆囊结石、胆囊炎等肝外胆道系统的良性病变,引起肝总管受压和狭窄为特征的一系列临床症候群[3],常有类似胆总管结石的临床表现,多数病例胆囊萎缩,囊壁增厚,胆囊管消失,局部解剖不清,术中损伤的危险性大。本组2例Mirizzi综合征,均伴有胆管壁的部分缺损,均属于II型Mirizzi综合征,胆管扩张,瘘口径小于胆管周径的1/3,胆管修复和支架引流后康复。

3.1.3 手术因素 术者过分自信或轻率,操作粗暴,过分牵拉,盲目钳夹,麻醉效果不佳,不能充分暴露术野及过分追求小切口等诸多因素均可致胆道损伤。OC处理胆囊动脉和胆囊管是在一个狭小的范围内进行,且该区域变异多,病变复杂,稍有不慎即可致医源性胆道损伤,OC致胆道损伤多是由于未能充分注意胆囊管与胆总管的关系,或是由于在钳夹切断过分牵拉胆囊管时误伤所致[4]。对于轻视、盲目自信、认为OC简单造成的胆道损伤是不可原谅的。施行规范的手术操作,思想高度重视每一例OC,提高手术技能和专业理论水平,对防止医源性胆道损伤的重要作用已获共识[5]。

3.2 OC关键是解剖胆囊三角

黄志强教授指出∶OC的关键是胆囊管和胆囊动脉的处理[4],胆囊三角是一个仅硬币大小的区域,解剖过程中涉及胆囊动脉、胆囊管、哨兵淋巴结、肝总管等,胆道损伤多发生于处理胆囊颈和胆囊管两个步骤,因此,OC中胆囊三角的处理是至关重要的,充分解剖该区域是避免医源性胆道损伤的技术关键。对于胆囊三角严重粘连、水肿增厚、解剖不清者应行旷置术,应对分离过程中的每一个具有管状结构的解剖仔细辨认,切忌过分牵拉,盲目钳夹,大块结扎。充分暴露耐心细致地解剖是唯一的途径,胆囊壁的剥离过程中紧贴黏膜是很可靠有效的方法。本组3例肝外胆道损伤的发生均与胆囊三角的解剖有关,其中胆总管误扎1例是由于胆囊三角解剖不清盲目大块结扎造成的。

3.3 顺逆性结合法OC更安全

相对来说,顺逆行结合法OC更安全,由于采用了先套扎胆囊管而暂时不切断的方法,有效地避免了胆总管横断的发生[6],分离胆囊三角,分出胆囊管用丝线暂时结扎吊起,确认胆囊动脉并结扎切断,浆膜下剥离胆囊与胆囊管会师,再在松弛状态下处理胆囊管。胆囊管暂时结扎的目的是[7]∶防止小结石落入胆管,并可通过适当牵拉结扎线有利胆囊三角的暴露解剖。欧阳晓晖等提倡顺逆行结合法OC,在确认“三管”关系之后切断胆囊管[8]。笔者曾三次误认胆总管或右肝管为胆囊管,术中予暂时结扎,庆幸均使用顺逆行结合法,术中纠正错误,避免了误伤。本组3例医源性胆道损伤,发生率 0.29%,与文献报道[9]的 0.27%-0.81%相仿,其中2例发生于顺行法,1例发生于逆行法,随着对OC的进一步认识,我们已更多地采用顺逆行结合法OC。本组中678例使用顺逆行结合法,未发生医源性胆道损伤。需指出∶顺逆行结合法可以避免误伤,但也偶有损伤胆管的可能,尤其是胆囊贴近或粘于肝胆管者[10]。

总之,OC是导致医源性肝外胆道损伤的主要原因,其发生与胆囊的解剖、病理及手术等因素有关,了解胆道损伤的原因,熟悉正常解剖及异常比邻关系,思想上高度重视及规范手术操作,才能有效地防止术中意外损伤的发生。肝外胆道损伤处理不当,就可能因胆道狭窄梗阻导致胆汁淤积损害肝功能,导致胆汁性肝硬化,门脉高压症,有较高的病死率,因此一旦发生胆道损伤应该做到早期发现早期正确处理。

[1]冉瑞图,沈魁,黄志强等主编.胆道手术学,沈阳∶辽宁科技出版社,1987∶94 -95.

[2]蓝湖,夏穗生主编.手术失误及处理(外科).昆明∶云南科技出版社,1995∶245.

[3]彭伟,于皆平,郑守瑾等主编.临床综合症学,北京∶人民卫生出版社,1988∶771.

[4]黄志强著.黄志强胆道外科手术学,北京∶人民军医出版社,1993∶192,205.

[5]刘永雄.重视胆道损伤的早期处理.中华肝胆外科杂志,1998∶4(1)∶65.

[6]杨甲梅.胆囊切除术式与胆管损伤.中国实用外科杂志,1999∶19(8)∶454.

[7]高根五.胆囊切除术.中国实用外科杂志,1999∶19(10)∶635.

[8]欧阳晓晖,杨成旺,孔广忠.医源性胆道损伤的原因及预防.肝胆外科杂志,2000∶8(1)∶121.

[9]夏亮房.医源性胆道损伤的预防和治疗.普外临床,1993∶8(4)∶201.

[10]朱明炜,唐大年,曹金铎等.开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治.中国实用外科杂志,1999∶19(8)∶478.

[11]段云鹏.医源性胆道损伤早期处理失败原因分析.中国实用外科杂志,2004,24(9)∶557-558.

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