经皮穿刺扩张气管切开术在气官插管患者中的应用

王 涛

(内蒙古包钢医院重症医学科 014010)

经皮穿刺扩张气管切开术(percutaneous dalatational tracheostomy，PDT)是一种新型微创手术，具有操作方法简便、创伤性小、床旁即可开展等特点，在国内外已被广泛采用，目前主要用于急危重病的抢救。我院重症医学科自2011年04月～2012年07月对20例带气管插管者的急危重患者施行PDT术，取得了满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在我院重症医学科进行监护治疗的、有气管切开指征且无禁忌症的病人20例。其中男13例，女7例，年龄32～76岁。其中特重型颅脑损伤8例，高血压脑出血4例，脑梗塞2例，全身多发伤3例，心脏骤停行心肺复苏术后2例，格雷－巴利综合征1例。

1.2 方法

1.2.1 材料采用Smiths公司生产的Portex经皮气管切开包，7.0～7.5号气囊气管切开套装。

1.2.2 术前准备 所有患者在术前均进行血常规、凝血功能及胸部X线检查，并在术中进行生命体征和氧饱和度监测，术后30min再次进行动脉血气分析检查。预先准备好呼吸机。备好气管切开包。对患者常规进行镇静(给予咪达唑仑或丙泊酚静脉推注)，镇静的标准达到Ramsay评分4～5分。助手在操作前吸净口腔痰液后，保证呼吸道通畅。对所有气管插管的患者，在喉镜明视下将气管插管退至声门下2.0cm处，气囊重新充气后固定气管插管。

1.2.3 手术方法 采用导丝扩张钳法(GWDF)［1］由经过培训的ICU医生完成。患者取正中仰卧位，头后伸，肩背垫高，下颏、喉结、胸骨上切迹三点一线，使颈部完全伸展暴露。选择第1、2或第2、3气管软骨环间隙之间为穿刺点，常规消毒，铺巾，利多卡因局部浸润麻醉。在选定部位横行切开皮肤(切口的长度 =选择插管的外径 ×Л/2)［2］，套管针接注射器后垂直穿刺进针(注射器内有1%利多卡因l.0mL)，回抽注射器，有明显突破后，见有气泡抽出就确定套管针已进入气管内。取出针芯，经套管置入导丝，拔出穿刺套管，沿导丝放入扩张器，依次扩张皮下组织和气管前壁。将导丝尾部穿过特制扩张钳的顶端小孔，推进扩张钳直至钳尖进入气管腔。双手慢慢撑开钳臂并维持在扩张状态，由助手将导丝尾部插入气管导管的小孔内，移除扩张钳，将气管套管沿着导丝推入气管，迅速拔出导丝和内套管，及时吸出气管内的痰液和血液，气囊充气，用固定带稳妥固定。把呼吸机管道与气管套管连接。保证通气，并拔出已有的气管插管，切口上垫开口纱。手术均在ICU病房完成。

2 结果

20例手术均成功。手术时间8.5±3.7min，出血量3.6±1.5ml，切口长度1.5±0.51cm;1例在穿刺针进入气管后触及坚硬物，考虑为原有气管插管未退至理想位置，由助手将原有气管插管放气囊向外退出1.0cm后气囊充气，固定原有插管，重新穿刺，手术顺利完成;一例进针穿刺后回抽注射器，见有气泡抽出，置入导丝后，导丝无法前进，考虑穿刺针穿入原有插管的气囊(放气囊时证实气囊漏气)由助手将原有气管插管，向外退出2.0cm后固定原有插管，重新穿刺，手术顺利完成。其余病人未见其它并发症的发生。术中无低氧血症发生，术后无切口感染发生。

3 讨论

3.1 PDT是借鉴Seldinger血管穿刺技术原理，1985年CiagliaL［3］首次将PDT技术应用于临床。荟萃分析显示，PDT手术操作时间短，一般6－10min，术中及术后出血少，术后感染的并发症少，且宜于床旁实施［4］。PDT技术适用于ICU危重患者人工气道的建立。

3.2 术前准备的重要性 首先术前的充分镇静、镇痛，可以避免因病人烦躁不安而造成手术中出血及周围相邻组织的损伤。其次带气管插管进行经皮穿刺扩张气管切开术，可以保证手术中安全。由助手在操作前吸净口腔痰液后，对所有气管插管的患者，在喉镜明视下将气管插管退至声门下2.0cm处(距门齿16.0～18.0cm，气囊重新充气后固定气管插管。气管插管退出时要缓慢，要用右手拇指和示指固定气管插管的位置，右手的其他3指固定病人的下颌，左手固定病人的头部，使病人的头部处于正中位。严密观察病人的血氧饱和度。否则会因插管的位置过深影响穿刺。这样既保证了术中呼吸道通畅及供氧，叉不阻碍穿刺术和气管套管的置人。在确认气管套管置人气管腔后，才能完全拔出气管导管。本组带气管插管病例均采用此法，术中无一例出现低氧血症，保证了手术的安全进行。再有就是备好气管切开包。

3.3 套管针穿刺气管和随后送入导丝是经皮穿刺扩张气管切开术的关键步骤。首先要确定气管中线穿刺。其次证实穿刺套管进入气管腔内后，方可放入导丝并确切至少有10cm以上的导丝进入气管内。

综上所述，PDT是一种微创的、快捷的急救技术，手术时间短、出血量少，并发症少，适合于ICU的危重病人。经过临床应用，笔者体会到在对带气管插管的患者进行PDT操作中还应注意以下几点(1)充分的术前准备;(2)术前的镇痛、镇静;(3)在穿刺前将原有气管插管退至声门下方2.0cm处(距门齿16.0～18.0cm气囊重新充气后固定气管插管;(4)套管针穿刺气管和随后送入导丝。这样才能顺利实施PDT。

［1］Gfiggs WM，Worthley LI，Gilligan JE，et 81.A simplepercuta2neoustraeheostomytechnique［J］.Surg Gynecol Obstet，1990.170:543.

［2］赵德民，等.急症经皮穿刺扩张气管切开术的手术适应证选择及方法改进.中国危重病急救医学，2007，19(9):566.

［3］Ciaglia P，Firsching R，SynieC.Elective.Percutaneous dilational tracheostomy.chest，1985，85:715 ～719.

［4］Bacchetta MD，Girardi LN，Southard EJ，etal.Comparison of open versus bedside percutaneous dilatational tracheostomy in the cardioracic surgical patient:outcomes and financial Amm Thoracsurg，2005，79:1879 －1885.