蛛网膜下腔出血患者介入栓塞治疗术后的观察与护理

潘丽琴

(山东省莱州市人民医院 261400)

蛛网膜下腔出血主要是由于颅内血管的先天性动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤等因素引起血管破裂，血液流入蛛网膜下腔所致。其中源于动脉瘤破裂者约占50%～70%其临床特点是起病急、再出血率高、并发症多、病死率高。我院自2008年开始对动脉瘤破裂者实施血管内弹簧圈技术栓塞动脉瘤对防止再出血、提高治愈率均收到良好的治疗效果，术后高质量的护理配合也是提高治疗效果、降低死亡率、致残率，提高生存质量，减少医患纠纷的重要保障。现将护理配合体会报告如下。

1 临床资料

1.1 自2008年1月至2011年7月共收为90例蛛网膜下腔出血患者，有51例经脑血管造影证实为脑动脉瘤，有40例接受介入治疗。男24例，女16例，年龄27～66岁，平均年龄46岁。

1.2 治疗方法经左或右侧股动脉插管行双侧颈动脉及椎动脉造影，发现动脉瘤后，将微导管在微导丝引导下插入动脉瘤腔，选择大小合适的弹簧圈置入动脉瘤，随后使用电离系统使弹簧圈解脱于动脉瘤腔内。在动脉瘤得到治疗后，应加用皮下注射肝素、镇痛、解除脑血管痉挛、脱水降脑压、抗感染药物、抗惊厥药物预防抽搐、纠正电解质紊乱、预防深静脉血栓形成等治疗措施。

1.3 结果除了因术中发生动脉瘤破裂出血昏迷者2例、介入手术失败1例外，其余患者随着脑脊液的逐渐转清，头痛、脑膜刺激征等症状、体征的改善，患者痛苦减轻，并发症减少，无再出血发生，4周后均治愈出院。

2 护理

2.1 病情观察介入术后为及时发现患者是否有继发脑血管破裂或脑血管痉挛所致的迟发性脑缺血情况，除严密观察体温、脉搏、呼吸和血压外，还应特别观察神志、瞳孔、言语、肢体活动、头痛、呕吐及抽搐等病情变化。(1)意识状态:可借对话、呼唤、疼痛刺激及角膜反射等观察患者意识障碍的轻重若昏迷出现快且深则提示出血量大，颅内压高;持续性昏迷则提示脑干受损，必须报告医生，采取紧急措施，以防脑疝的发生。(2)瞳孔:出现脑疝者其眼神经受压，对侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。(3)血压、脉搏、呼吸、体温:发热多在出血后2～6 d内发生，体温波动在38℃ ～39℃，但亦有高达40℃以上者，体温过高提示合并感染或出血波及下丘脑或由于血管痉挛引起丘脑下部缺血，则可发生中枢神经性高热，可给予冰块物理降温或用复方氨基比林2 mL肌内注射，同时给予抗生素治疗。若呼吸急促或出现潮式呼吸，表示呼吸中枢受损;若脉搏缓慢血压升高，为脑疝早期表现。(4)头痛呕吐情况:若头痛剧烈，呕吐频繁，为脑疝前驱症状，也可能为再出血。局限性劈裂样剧痛，始于前头部表示幕上出血，经脱水治疗后多数好转。

2.2 穿刺肢体的观察护理 术后告知患者家属，对行穿刺侧的下肢进行制动24 h，穿刺点进行包扎按压，3 h后拔除导管鞘，沙袋压迫4h取下。期间注意观察包扎敷料有无脱落，敷料有无渗血渗液、足背动脉搏动、皮肤温度等肢体血运情况，对侧肢体可轻轻活动，按摩穿刺肢体，促进血液循环。防止局部血肿、血栓性静脉炎和继发感染。

2.3.做好基础护理

2.3.1 昏迷或有吞咽障碍者，发病第2～3天应遵医嘱胃管鼻饲。做好口腔护理，防止口腔溃疡及口臭。

2..3.2预防便秘及尿潴留 保持大便通畅，必要时可给予开塞露或缓泻剂。便秘可用开塞露或口服果导片，并注意饮食调理，鼓励患者多食纤维素食物;对于在床上不能排出尿的患者，可先听流水声或用物理热敷等方法诱导排尿，排尿困难者可予无菌导尿。

2.3.3 皮肤护理因蛛网膜下腔出血患者需要绝对卧床4周，应保持床铺干燥与清洁，加强皮肤护理，每2 h翻身1次，并按摩受压部位，条件允许可使用气垫床，预防褥疮形成。

2.3.4 加强饮食护理 加强营养，以增强机体抵抗力。清醒者可进易消化高维生素饮食，喂时速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。行鼻饲者每天注入足够的水分和富于营养的流质食物。

2.3.5 加强肢体活动做好肢体被动运动 加强功能锻炼，防止肌肉萎缩，以促进患者早日康复。

2.3.6 保持呼吸道通畅预防肺部感染 因昏迷患者咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔呼吸道分泌物及呕吐物易误吸或坠积于肺部而发生肺部感染，因此应使头偏向一侧，定时翻身叩背及时清除分泌物。对于清醒者应鼓励咳嗽 咳痰，若分泌物黏稠不易咳出，应及时行超声雾化吸入及吸痰等。对有义齿者，应取出义齿，必要时给予持续低流量吸氧。根据病情遵医嘱给予有效抗生素，防止感染。

2.4 观察有无上消化道出血 蛛网膜下腔出血(SAH)患者易发生应激性上消化道出血，观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、呕血、便血、血压下降、脉搏增快、面色苍白、尿量减少等症状和体征。鼻饲患者，鼻饲前要回抽胃液，观察胃液是否呈咖啡色或血性，有无黑便，如有异常立即通知医生处理。避免刺激性食物，以免诱发消化道出血。

2.5 用药观察和护理

2.5.1 根据医嘱使用脱水剂，一般用20%甘露醇125 ml q 8 h或q 12 h快速静脉滴注，每分钟120滴，有效地缓解脑水肿，降低颅内压，要求在15～30 min内滴完，同时静推20 mg速尿增强脱水的效果。脱水治疗必须做到(1)严格控制24 h出入量。(2)密切注意病情变化，如出现心律失常、血压下降、脉搏细弱、意识改变应立即报告医生。(3)注入高渗液时，勿使液体外溢，以免损伤组织，注入甘露醇时应掌握时间于20～30 min内滴完。

2.5.2 蛛网膜下腔出血后机械因素、神经因素和化学因素均会导致脑血管痉挛。尤其是化学因素因红细胞破坏产生的5－羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管而发生血管痉挛。一旦发生了痉挛，特别是后期的脑血管痉挛，很难逆转，主要是重在预防。尼莫同是一种钙拮抗剂，对神经细胞和微脑血管内皮细胞膜上的钙离子通道有特异性的阻滞作用，可预防和治疗SAH合并血管痉挛。利用微量泵持续输入，3－5 ml/h由于此药有轻微的降血压作用，在滴注的同时要密切观察血压的变化，每小时测1次血压，根据血压变化随时调整尼莫同每小时输入剂量。使血压相对稳定，如出现血压下降、面部潮红则应减慢速度或停止输液，并及时报告医生进行相应的处理。意识清醒者可以酌情给予适量的止痛剂或镇静剂，禁用吗啡类，以免抑制呼吸。

2.6 心理护理蛛网膜下腔出血患者由于颅内血细胞刺激脑膜或高颅压，出现持续、剧烈的头痛，往往难以忍受以致捶头、辗转不安或呻吟不止，心理负担重，对治病信心不足，不能配合治疗和护理，常有烦躁不安、紧张、恐惧等情绪活动，表现为易怒、频繁翻身、擅自坐起、大声呼叫等用力过度动作，易引起蛛网膜下腔再出血。护士应加强心理护理，语言亲切，关心安慰患者;尽量倾听患者的诉说，解答他们提出的问题，加强与病人及家属的沟通，多与他们交流，耐心讲解与疾病有关的知识，引导患者正确看待自己的疾病，坚定战胜疼痛和疾病的信心，主动配合治疗和护理。防止情绪波动，蛛网膜下腔出血病情严重，死亡率高，意识清醒者多数心情焦虑，故应积极主动关心患者，主动协助患者解决生活中的困难，一方面向患者说明绝对卧床休息的重要性;另一方面要严格控制探视，切勿向患者讲述易引起激动的事，谈话时间不宜过长，让患者充分休息。