糖尿病急症121例病例分析

龙秀兰

(浙江省嵊泗县人民医院 202450)

糖尿病急症最常见的有酮症或酮症酸中毒，低血糖反应或昏迷以及高血糖高渗状态。均因为起病急，进展快，危害性大，临床上一旦延误极易造成死亡。所以强调早发现，早诊断，早治疗，现就2008年1月—2011年3月我院内科住院的121例糖尿病急症病例进行回顾性分析总结。

1 临床资料

1.1 并发酮症或酮症酸中毒者89例，其中男性48例，女性41例;年龄23—75岁，平均年龄41.3岁;40岁以下32例，40岁以上57例;1型14例，2型73例，妊娠期糖尿病2例;诱因:各种感染52例，治疗中断6例，不恰当药物减量24例，饮食不当3例，原因不明(亦为首发)4例;治疗上均给予小剂量胰岛素0.1U每小时每公斤体重，积极补液，维持酸碱平衡，补充电解质，检测血糖血气电解质以及对症支持，积极处理合并症，解除诱因等综合治疗，其中1例因合并大面积脑梗塞在血糖以及酸碱平衡纠正后仍处于昏迷状态，最后救治无效死亡，另1例合并心衰最后死于多器官功能衰竭，妊娠期糖尿病1例胰岛素不敏感，治疗24小时后无效转院，其余86例均控制良好出院。

1.2 并发低血糖反应或昏迷者29例，其中昏迷者7例，谵妄状态者1例;男性16例，女性13例;年龄38－81岁，60岁以上者21例，药物:格列齐特(国产)8例，达美康7例，格列吡嗪4例，胰岛素7例，D860，3例;诱因:服药过量者5例，食欲减退或服药后未进食者16例，感染者5例，无明显诱因者3例;血糖水平 0.5－2.8mmol/l。入院后均给予高渗葡萄糖静脉推注加持续滴注，并检测血糖，均控制良好出院，无死亡病例。

1.3 并发高血糖高渗状态者3例，均为老年男性，其中表现为昏迷者2例，既往有糖尿病史，经积极补液维持酸碱平衡，补充电解质，小剂量胰岛素控制血糖，好转出院;另1例既往无糖尿病史，以上感就诊门诊常规抗感染治疗无效收入院，查血糖66.7MMOL/L，最后因并发多器官功能障碍而死亡。

2 讨论

2.1 以上资料表明酮症或酮症酸中毒者最常见。因为不管是Ⅰ型还是Ⅱ型糖尿病，在某种因素下，使患者的胰岛素更加相对或绝对不足，同时还伴有胰升血糖素及其他升高血糖激素水平升高。在这种情况下使葡萄糖摄取下降，蛋白分解增加，脂肪分解增多，其结局是血糖升高，蛋白分解所导致的氨基酸及脂肪分解产物甘油都造成糖异生原料增多，更加重了高血糖，高血糖所引起的高渗性利尿使患者脱水，血容量丧失，电解质紊乱。脂肪分解的另一产物游离脂肪酸产生的酮体在胰岛素相对或绝对不足的情况下不被肝脏利用，在血中大量堆积进而诱发酮症酸中毒［1］。DKA最常见的诱因是感染［2］，本例89例中有52例均为感染诱发，占50%以上，糖尿病易感染最主要因为血糖升高使血白细胞吞噬能力下降，机体抵抗力差相关。因此，严格控制血糖可以减少感染，以及由感染诱发的糖尿病急性并发症。

2.2 低血糖反应或昏迷 以老年人多见，本资料29例中有21例为老年患者，因为老年人的肝肾功能减退，药物代谢受到影响，在体内易于蓄积;而诱因多以药物和饮食不匹配常见，比如在食欲减退或未进食的情况下继续服用原有药物剂量;或者进食相对恒定，但不适当的药物剂型改变或剂量加大，甚至重复用药，是导致糖尿病并发低血糖反应或昏迷最主要的原因，可能与老年糖尿病患者易出现情感和认知障碍相关［3］，笔者认为可以通过加大血糖监测力度和随访来减少低血糖的发生，以及大力宣教发生低血糖后患者或家属如何在第一时间识别和开展自救。

2.3 并发高血糖高渗状态者相对少见，也以老年人常见，发病机制尚不十分明确，有观点认为［4］HHS发病机制的核心是老年糖尿病患者胰岛素敏感性和口渴中枢调节机能随年龄的增长而衰退，患者在起病时存在不同程度的糖代谢紊乱，在某些诱因下可使血糖进一步升高，患者常因不能充分饮水，导致体内渗透压明显升高，进而出现高渗性利尿，而患者多有肾功能不良或潜在的肾功能不良，使葡萄糖经肾排泄受阻，造成急剧高血糖，引起组织细胞脱水尤其是脑细胞严重脱水，严重可导致昏迷，糖尿病患者一旦脱水，容易进一步加重高血糖状态。本病起病多隐匿，相当部分以各种感染为首发来就诊，也是HHS最常见的诱因，常常掩盖了高渗状态本身的症状，且有部分患者病前并无糖尿病史，所以给早期诊断带来困难，临床上极易造成误诊和漏诊，这也是本病死亡率高的最根本的原因。有文献报道其死亡率高达46%［5］。所以之前强调的早发现早诊断早治疗在此显的尤为重要。

2.4 以上资料表明糖尿病各种急症的总死亡率并不高，大多可以通过早期积极的治疗好转出院。低血糖处理相对简单，而酮症或酮症酸中毒和高血糖高渗状态强调早期补液，持续小剂量胰岛素静脉用药，适时补钾，维持酸碱平衡，严防脑水肿，以及心衰和肾功能衰竭等严重并发症。对于合并心功能不全的患者，笔者认为可以根据患者实际情况，适当增加胃肠道补液，从而减少静脉补液量，减少因补液而诱发或加重心衰的风险。

［1］李玲.糖尿病急性代谢紊乱并发症的胰岛素治疗方案及措施［J］.辽宁实用糖尿病杂志，2003，11(1).

［2］蒋国彦.实用糖尿病［M］.第一版.人民卫生出版社，1997.191.

［3］董砚虎，钱荣立.糖尿病及并发症当代治疗［M］.济南:山东科学技术出版社，1994:34.

［4］Murase Y，Imagawa A，Hanafusa T.Nippon Rinsho，2006，64:124－127.

［5］Ludwig DS，Ebbeling CB.JAMA，2001，286:1427－1430.