论社会医疗保险制度的分割与整合——以马鞍山市社会医疗保险制度改革为

刘兴鸿

（马鞍山市社会保险费征缴管理中心，安徽 马鞍山 243000）

中国的社会保障制度目前还有很强烈的地方分权特征，而且这一特征不会很快消失。因此，推动我国社会医疗保险制度的整合，必须依靠地方的积极性和开创精神，从地方的实践中总结经验，在全国积极稳妥地推进这项工作。近年来，四川成都、浙江杭州等全国不少地方在社会医保制度整合和医保资源整合、推进社会医疗保险从“多元”走向“一体”等方面进行了许多有益的探索，取得了不少好的经验。其中采取城乡一体化的方法，实行“一套制度，多种标准”，均可为其他省份在社会医保制度整合上提供有益的参考和借鉴。文章以马鞍山市为案例，研究城乡社会医保制度的分立分割情况，探讨实现制度整合的可行方案。

一、马鞍山市社会医疗保险制度改革的成效

近年来，马鞍山市按照落实科学发展观和构建和谐社会的要求，大力推进社会医疗保障体系建设，社会医疗保险制度改革步伐较快，改革也已取得了一些重要经验和成效。2001年10月1日，该市实施城镇职工医疗保险制度改革，目前参保人数已达32万人，公有制单位、原公有企业改制后成立的民营企业和规模以上的私营企业职工基本实现全覆盖，个体工商户、乡村各类中小企业、灵活就业人员也纳入到制度覆盖范围。2004年，该市又在广大农民中实施新型农村合作医疗保险，对农民家庭成员（含农村中小学生）的基本医疗保障做出制度安排，目前参保人数已达64万人，参保率98%。2006年，又实施城镇居民医疗保险，将城镇在校学生、学龄前儿童和城镇非从业居民等群体纳入到制度覆盖范围，目前参保人数28万人。

可以说，该市在城镇职工基本医疗保险制度建立后，随着改革的进一步深入和相关政策制度的不断探索与逐步完善，已经形成了以职工基本医保为主干、以大病医疗救助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险为补充的城镇职工多层次医疗保障体系。尤其是近几年又在农村居民中建立了新型农村合作医疗制度，在城镇居民中开展了城镇居民基本医疗保险制度试点，对城乡居民医保问题作出制度安排，填补了制度真空，取得实质性突破与进展。这样，城镇职工医保、新农合、城镇居民医保三套制度体系并行，同时，在此基础上，还辅之分别建立的城乡社会医疗救助制度，基本实现了“职工医保”向“全民医保”的转变。医保制度的“全覆盖”，切实减轻了单位特别是企业的负担，解决了不同行业、不同单位医疗待遇苦乐不均的矛盾，从制度上保障了城乡居民的基本医疗，对维护该市改革、发展的大局和促进社会稳定发挥了积极作用。

二、马鞍山市城乡社会医疗保险分立分割现状及其表现

正如全国社会医疗保险普遍存在多重分割一样，马鞍山市社会医疗保险同样也存在城乡差异（三种制度中两种为城镇设计、一种为农村设计）、政策制度分割（三种基本制度并存并限定了参保范围与对象，对于城镇职工还有多层次的补充保障）和管理体制分治（由劳动保障与卫生行政部门分别管理），不同人群的社会保障标准和水平不同，更不用说与其他地区也还存在着多种差异。当参保人员身份发生变化时，医保待遇难以衔接；医保关系跨地区转移与接续困难重重，成为制约人才流动的瓶颈之一；异地养老人员逐步增多，但异地就医管理却限于体制和机制障碍难以取得突破。制度分割、部门分割的格局，损害了社会保险制度的完整性与系统性。[1]

由于三种基本制度并存，加之制度间缺乏灵活的衔接性措施，制度间缺乏统筹，因此，贯通受阻。随着城市化进程的加快、工业化的加速推进和就业方式多样化的转变以及人口老龄化程度的加深，这种多重分割的社会医疗保障制度模式内嵌的政策歧视显性化，由于没有做到一视同仁，社会公平性显失或曰社会公平程度严重不足，已不能适应当前统筹城乡经济社会协调发展的需要，也不利于社会和谐的增进，与十七大报告中提出的“加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系”的要求还有很大差距。在马鞍山市具体表现出如下几种后果：

（一）社会公平可及性不足。由于三种基本制度设计的对象范围特定，缴费标准、待遇水平差距较大，并且结算方式、报销范围乃至经办管理机构也不一样，户口与身份直接决定了其参保的基本制度，导致了城乡部分群众的医疗需求受限，阻碍了社会公平的实现，引发了新的社会矛盾。例如：与原单位解除了劳动关系的国有(集体)困难企业、经济效益差的企业职工，其中不少人面对缴费水平较高的城镇职工基本医疗保险无力参保。再如新型农村合作医疗，由于缴费低，补偿比例和保额低，群众医疗保障水平仍然很低。城镇居民的保障水平也相对较低。随着医疗费用支出不断增加，“看病难”、“看病贵”的问题日益突出，疾病风险的困扰越来越大，不但未参加医保人员因病致贫、因病返贫的现象仍客观存在，就是已参保人员也依然存在看不起病的现象。尤其是在医保待遇上，缴费迥异、待遇相近的矛盾显现。城镇职工医疗保险个人缴工资总额的2%，包括退休人员在内的年平均缴费210元；城镇居民医疗保险成年人每人200元，未成年人每人每年40到80元；新型农村合作医疗每人每年30元。这几种保险个人缴费相差几倍，但补偿待遇差别不大，城镇职工基本医疗保险的住院最高补偿为4万元，城镇居民医疗保险的住院最高补偿为5万元（学生和儿童为10万元），新型农村合作医疗的住院最高补偿为5万元（连续参保为6万元）。缴费标准与医保待遇的反差，使得参保对象互相攀比，出现心理不平衡，影响参保积极性。效率优先的价值取向与建制理念，扭曲了社会保险制度追求社会公平正义的本质。[2]

（二）参保缴费缺乏强制性。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗皆按自愿性原则组织参保缴费，在现实操作中很难行得通，给扩面工作带来了相当阻力。强制性是社会保险的根本属性之一，也是确保社会保障公平正义的必要条件。可以说，不仅是在马鞍山市，各地在推进这两项医疗保险制度改革中都是层层下达工作目标，层层分解任务的，是采取了各种各样的强制性措施，体现了强制性。但就目前的政策制度而言，其所要求遵循的是自愿性原则，与实际情况难以契合，造成了一定的工作被动。当然，这也是造成无病不缴费，带病投机参保的根源，并增加了治理的难度。

（三）道德风险和逆向选择存在。受利益机制的驱动，人们在比较几种制度的缴费标准与待遇水平的相关关系后，自然会形成自己的基本判断，可能引起其产生道德风险的心理准备，甚至出现逆向选择行为。以马鞍山为例，目前还有2万余名城镇户口的失地农民参加了新型农村合作医疗，按现行政策制度，他们属于城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围。这部分人不愿退出新农合制度，主要原因是新农合的缴费标准为每人每年30元，而城镇居民基本医疗保险要缴纳200元，缴费上是1：7的比例关系，但享受待遇上可能相差并不大。我们不能说这与经济承受能力无关，但笔者认为这关键还是心理承受能力问题，这种权利与义务的不对等是出现此类问题的主因。

（四）基金节余与报销比例失调。就社会医疗保险三种基本制度的任何一项而言，国家均未要求实现基金积累（职工医保的个人帐户除外），甚至连“略有节余”也提得较少，这主要是考虑到医疗消费为即期消费，其根本目标是保障好参保人员的基本医疗。因此，征收的钱做到够支付就行，不要求形成积累或节余，即按规定做到“以收定支、收支平衡”即可，这也是三项基本制度都有的基本原则要求。与全国各地相似，马鞍山市社会医疗保险三种基本制度的基金节余比例均有所偏高，以2007年为例，职工医保统筹基金当年节余率为18%，居民医保为30%（还没有考虑中央、省财政补助资金，如果考虑将节余更多），新农合节余率相对较低，也还达到10%。相反报销比例则相对偏低，职工医保总平均为78%，一些重大疾病患者由于范围外费用的使用，可能总的报销比例只能达到50%-60%，居民医保为40%，新农合则更低些。不论从哪个角度来说，这些数据说明，不是筹资方面参保人员多缴了，就是待遇支付上医保基金少给了，都是侵犯了参保人员的应得权益。

（五）制度间衔接转换机制缺失。社会医疗保险的城乡分割分治，以及不同地区之间的区域分割，在制度设计方面必然缺乏城乡统筹考虑，加之全局观问题只能由中央层次出面规制，而不是某个局部地区所能左右的，因而造成了政策不统一，制度不衔接，也就在情理当中了。比如说，农民工在农村已参加了新农合，是否仍应参加城镇职工医保（或参加为农民专设的专门医保），如果允许则构成了重复参保，其医保待遇又如何处理。再如，城镇居民参加城镇居民基本医疗保险的年限，其以后在城镇单位参加工作并被纳入到城镇职工医保制度体系后，其原来的缴费年限是否认帐，又如何转换为城镇职工的缴费年限。还有，跨地区转移人员的医保关系如何转移接续也一直是困扰实际工作者的一个难题。社会医疗保险关系的接续、衔接与转换难，不利于劳动力资源的合理流动，不利于促进统筹城乡经济社会的协调发展。尤其是，目前新农合和居民医保，皆采取自愿参保的形式，参保扩面力度先天性不足，参保面不广且不稳定，与现行的城镇职工基本医保无论是管理方式还是保障水平，存在相当大的不相容性。当然，这也为将来的城乡医疗保障制度整合带来不便。

（六）管理体制分治造成资源浪费。马鞍山市社会医疗保险尚未实行由一个部门集中统一管理，多头管理和分块管理格局并未改变，缺乏对城乡社会医疗保障体系的整体考虑，管理机构分散，成本增加，社会保障资源难以发挥其应有的效益。管理体制的部门分治格局，使得管理办法、管理程序各不相同，服务平台、网络信息系统重复建设，经办机构重设，人员编制紧张，出现资源分割、业务交叉、各自为政等问题，造成人力、物力、财力的严重浪费。这样既不利于政策之间的衔接，也不利于城乡人员合理流动以至城乡经济协调发展，既增加了行政管理成本，又一定程度导致管理水平下降。当然这也是造成少数人“重复参保”、“选择性参保”的原因之一。

二、马鞍山市社会医疗保险制度整合的初步设想

根据马鞍山市社会医疗保险的现状和各方面的实际情况，结合上述分析，笔者认为，当前，该市已具备对社会医疗保险进行适当整合的客观条件，整合不但是可能的，而且是现实可行的。其基本思路和初步设想可概括为：以多层次，全覆盖，可衔接”为基本原则和目标，通过制度整合、资源整合、基金整合，实现制度体系上城乡统筹、待遇标准上城乡衔接、基金使用上城乡共济、经办管理上城乡统一。具体来说：

制度整合：将当前的城镇居民基本医保和新农合制度整合为城乡统一的居民基本医疗保险制度，将城乡分设的社会医疗救助制度整合为不分城乡的、统一的社会医疗救助制度，在制度整合的同时实现相应的基金整合。这样，在基本医疗保险制度层面，一个是职工基本医保制度，一个是单一的城乡居民基本医保制度。对于城镇单位职工，仍强制参加职工医保，防止城镇用人单位逃避其社会责任。但对于城乡居民，允许其选择参加职工医保，或者选择参加居民医保。

城镇职工基本医保制度和城乡居民基本医保制度是否还有可能做进一步整合，以形成一个完全一体化的社会医疗保障制度？应当说，这两种医保制度有着不同的属性，在相当长的时间内具有并存的基础。不过，这样的“制度分立”已经完全没有“制度分割”的含义，也不会再派生福利不平等。因此，可以保持分立的格局。当然，也可以考虑其它选择，如在大幅度提高城乡居民基本医疗保险制度的筹资和给付水平的同时（尤其是要加大中央和省级财政的支持力度），把目前的职工基本医疗保险改革为基本加补充的医疗保险。这样，社会医疗保险制度也可以实现一体化或完全整合。

资源整合：将当前由卫生部门管理的新农合、民政部门管理的城乡社会医疗救助统一划归劳动保障部门管理，整合机构编制和人员，整合社会医疗保险信息资源，统筹管理职工医保、居民医保和社会医疗救助工作。

衔接措施：对参保人员制度间转换所涉及的待遇处理、缴费年限计算等问题做出合理的制度安排。对于在城镇稳定就业的农民工群体纳入职工基本医保，对灵活就业、收入较低、但常年居住在城镇的农民工群体参加居民医保。城乡居民在居民医保和职工医保制度间可自由转换，其居民医保的缴费年限可折算为城镇职工医保的累计年限，居民达到退休年龄时，累计缴费年限达到规定条件的，可直接享受职工医保的退休医疗待遇。这里需要强调的是，居民医保也要强调参保的强制性，缴费确有困难的，由社会医疗救助层面帮助解决。

[1][2]郑功成.从我国社会保险改革的得失看社会保险立法应注意的几个问题[N].中国劳动保障报，2008-04-17(3).