剖宫产术后腹膜外血肿一例报告

陶淑艳

1 病例报告

患者 32岁，孕1产0，孕40+2周。主因不规律腹坠疼15 h，腹痛加重且见红1 h，于2011年11月15日10时入院。患者孕期平顺，无高血压、糖尿病等病史，孕期检查各项指标均无异常。于入院前15 h无诱因开始出现不规律腹坠痛，每半小时左右1次，持续约5～10 s，入院前1 h腹痛加重且见红，故入院待产。 查体：体温（T）36.1 ℃，脉搏（P）88 次/min，血压（BP）130/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 心肺未闻及异常，足月妊娠腹，肝脾未触及，双下肢轻度浮肿。产科情况：宫高 35 cm，腹围 110 cm，胎位枕左前（LOA），胎心146次/min，宫缩不规律，估计胎儿约3 900 g，骨盆外测量正常。阴道检查：宫颈管消失80%，宫口容一指，胎膜存，胎头S-1，双侧坐骨棘不突，骶骨下段弯度良好，骶尾关节活动好。彩超检查提示：耻上胎头，双顶径10.0 cm，股骨长7.7 cm，胎盘后壁Ⅱ级晚，羊水指数8.8 cm。实验室检查：血红蛋白110 g/L，白细胞5.8×109/L，血小板235×109/L。入院诊断：先兆临产，LOA。根据头盆关系，估计胎儿能够经阴道分娩，严密观察产程。入院后第2天3：20出现规律宫缩，10：50查宫口近全，先露头 S+1，于9：00处触及大囟门，且产瘤形成约 4 cm×3 cm，经手转胎头困难，诊为持续性左枕横位、相对头盆不称，于11：15入手术室在腰麻下行腹壁横切口剖宫产术，手术顺利，剖一男活婴，发育好，1 min时Apgar评10分，胎儿4 000 g。术中检查宫壁切口无撕延，盆腔及腹直肌下无出血，常规关腹。术后5 h，患者出现心率加快，110～130次/min，无心悸、胸闷等不适，心电图示窦性心动过速，查腹软、无压痛，切口无渗血，无淤斑，血红蛋白95 g/L。术后20 h出现心悸、四肢发冷。 查体：重度贫血貌，T 36.6 ℃，P 120次/min，呼吸（R）20次/min，BP 90/60 mm Hg，心肺未闻及异常，腹稍胀，轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾触诊不满意，叩诊移动性浊音阳性，肠鸣音弱。血红蛋白82.0 g/L，彩色多普勒超声检查提示子宫体13.3 cm×12.7 cm×10.3 cm，内膜线样，双侧附件区未见囊实性占位，肝肾隐窝可见液性暗区范围9.4 cm×4.9 cm，脾肾隐窝可见液性暗区深2.4 cm，考虑盆腹腔积液，行腹腔穿刺抽出不凝血性液体2 mL。诊断：剖宫产术后腹腔出血原因待查，失血性贫血。因动态观察血红蛋白明显下降，11月17日11：35在全麻下行剖腹探查术。取原下腹横切口，剪开皮肤、皮下组织及前鞘部位缝合线，即见积血块，前鞘下方与腹膜间大量积血块约500 mL，以左侧为主，左侧腹直肌及腹内外斜肌、腹横肌被血液侵蚀呈暗紫色，肌纤维增粗，弹性减低；弥漫性渗血，未见明显出血点。打开腹膜探查：腹腔内暗红色不凝血及少量积血块共约500 mL，请外科医师探查肝、胆、胰、脾、双肾未见异常，子宫下段切口无渗血，左前下腹壁腹膜外可见12 cm×6 cm血肿。术中诊断：腹壁切口下腹膜外血肿，行血肿清除术。因腹直肌及腹内外斜肌、腹横肌被血液侵蚀，而且弹性差，弥漫性渗血，无法寻找确切出血点，将腹膜和肌肉一起间断缝合数针以止血，盆腔放置引流管1根，左侧腹直肌与腹膜间留置潘氏引流管1根，查无活动性出血，常规关腹，各引流管接无菌引流袋。术中总出血量约1 600 mL，输同型悬浮红细胞4 U，输液2 750 mL，术后腹壁切口部位腹带加压止血，并予止血及静脉高营养支持治疗，术后24 h拔除腹腔引流管，腹壁下引流管术后72 h拔除，术后7 d痊愈出院。

2 讨论

腹壁血肿是术后较为常见的并发症，虽不常危及生命，但影响术后恢复，增加患者住院时间和经济负担，且常引起医疗纠纷。下腹部横切口因其操作简单、切口张力小、疼痛轻、愈合后瘢痕小等优点，在剖宫产术中已经广为应用。但是该手术在分离腹直肌后其下方与筋膜之间形成了潜在腔隙，分离肌层时如手法不正确，可损伤腹直肌下方的腹壁下动静脉和膀胱筋膜静脉等，损伤的血管在肌层中如未被立即发现并止血彻底，常很快回缩，术毕不易被发现，关腹时一些细小的出血点未发现，或者是术后血压回升血管重新开放，可形成腹壁血肿[1]。尤其是伴有妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、血小板减少等合并症，术后咳嗽、呕吐等致使腹压增高，导致术中未结扎的小血管发生出血或者结扎组织坏死造成出血，缝扎的肌肉因剧烈咳嗽损伤也可引起出血。另外，腰麻时由于交感神经被阻滞，常伴有血压下降，在低血压时血管痉挛，切口在关腹时看似干净，而关腹后数小时血压恢复正常后断裂的血管出血可出现血肿。本例患者无血小板减少及妊娠期高血压等合并症，手术切口选择适中，术中检查未见腹膜外出血，术后无咳嗽、恶心、呕吐等；但该患者的麻醉选择是腰麻，所以，不除外在撕拉肌肉时血管断裂未及时发现，由于血管痉挛，术中检查未发现出血，术后血压恢复而导致腹膜外血肿的发生。

腹壁血肿如果发生在筋膜下和腹膜外，为腹壁深部血肿，常发现较晚，当患者贫血的程度与显性出血不符，严重者发生失血性休克，应考虑本病。本例患者术后临床表现为心率加快、进行性血红蛋白下降，而腹壁切口未见渗血和瘀斑，术后20 h出现面色苍白、心悸、四肢发冷、血压下降等休克表现，再次剖腹探查发现腹膜外血肿，由于出血较多，血液自腹膜缝合口渗入腹腔。因此，关腹前应仔细检查手术创面，彻底止血，避免盲目追求手术时间、粗暴操作；选择切口位置要正确，切口应够大，如果切口位置低，则距离锥状肌近，不易撕拉，切口过小也不易撕拉及娩出胎儿[2]；在分离腹直肌时，应垂直分离，可以避免对腹直肌血管的损伤，也可以在术后切口上常规放置沙袋（超过切口两两端）或腹带加压包扎，可以减少各层的渗血；如有凝血功能障碍，止血不满意，可在腹腔内或腹壁安置引流以利观察[3]。

笔者总结本例的经验教训后改进了撕拉腹直肌的方法，以往在撕拉开腹直肌后再打开腹膜，现在剪开腹直肌前鞘后，将腹直肌稍稍分开即打开腹膜，将腹膜和腹直肌一起同时向两侧撕拉。这样，腹膜和腹直肌同时向两侧受力拉开，位移是同步进行的，避免因两者之间的位移而发生血管的断裂。应用该种手术操作方法后，检查腹膜外出血情况时，极少发现有血管断裂现象，避免了因血管断裂而造成血肿。

[1]刘新民.腹壁切口血肿[M].妇产科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2007:115-116.

[2]马彦彦.新式剖宫产术特殊并发症[J].中国实用妇科与产科杂志，2003,19（7）：402.

[3]王书芬,李敏,付国清.剖宫产术后腹壁血肿2例[J].中国计划生育学杂志，2004,12(8):495-496.