大空洞周围型肺癌CT误诊结核分析

王强 李洪涛

癌性空洞周围型肺癌影像学鉴别诊断的难点。为提高对本病的诊断水平，笔者搜集我院近9年来CT误诊结核的手术病理证实的大空洞周围型肺癌6例，回顾性分析如下。

1 材料与方法

1.1 选择病例标准

1.1.1 胸部螺旋CT平扫+增强肺内大空洞征象，直径大于4.0 cm，无肺内、肺门及纵隔淋巴结、胸膜和远处转移;

1.1.2 病灶图像清晰，无伪影;

1.1.3 手术病理结果证实。6例中男4例，女2例，年龄39～73岁，平均57.7岁。临床症状有咳漱、咳痰者6例，浓痰者1例，痰中带血者5例。病理诊断鳞癌5例，腺癌1例。病灶发生于右肺上叶3例，右肺下叶2例，左肺上叶1例，右肺上叶大空洞并左肺侵润性病灶2例。

1.2 扫描方法 采用平躺卧位，上举双臂放在头上，憋气时尽量保持在同一呼吸相(当患者体弱或呼吸困难时，可采用平静口式呼吸)，先扫描自胸廓入口上至剑突下水平定位像，在定位像中从肺尖部至肺底部做扫描计划，出床式扫描。平扫后增强扫描。再进行影像重建。

1.3 扫描机型和参数 采用GE16排螺旋CT机，选择螺旋CT 横断位扫描方式，层厚7 mm，螺距 1.5，120KV，90 mA，1s。肺窗照像使用窗宽1000，窗位700;纵隔照像窗宽500，窗位40。

2 结果

2.1 结果 6例肺内只有大空洞，直径大于4.0 cm，无肺内、肺门及纵隔淋巴结、远处转移者，误诊肺结核的CT征象。

2.2 CT征象 直径大于4.0 cm薄壁空洞，内边缘光整，空洞周边模糊有侵润性病灶4例，对肺有侵润性病灶2例，有浅液平面1例，所有病例病灶均无分叶、毛刺及胸膜凹陷征，空洞内侧支气管壁模糊增厚、血管增粗模糊及周围有侵润灶。

3 讨论

3.1 CT扫描 CT扫面是观察病灶密度、形态、内部结构、界面和邻近改变的最佳影像手段，肿瘤的生长方式不同，周围型肺癌CT形态特征复杂而多样。发生于上叶前段、中叶或下叶基底段的肿块多为肺癌;周围型肺癌病灶形态圆形、卵圆形或不规则形、较常见深或浅分叶，在分叶之间可见血管影像;灶内小空泡征或空气支气管征或空洞(偏心性厚壁空洞，内壁凹凸不平，癌性空洞直径多数大于4.0 cm，炎性空洞直径多数小于3.0 cm);病灶边界不清楚毛糙有粗细不一短毛刺;胸膜凹陷征是肿瘤与胸膜之间的线形或三角形影像，在胸膜陷入的部位结节可形成明显的凹陷。有的肿瘤周围的肺动脉或静脉分支向肿瘤集中，可到达肿瘤边缘或与肿瘤相连。肺癌增强后的CT值比平扫CT值要增加20 hU以上，甚至可可增加数十HU，但一般小于15HU。在CT强化的形态上，肺癌多表现为完全强化。在动态CT增强扫描检查中，肺癌的时间-密度曲线呈逐渐上升的形态。以上征象都提示为恶性特征［1］。本组病例病灶均无上述典型征象，回顾性观察分析所有病例病灶均有支气管血管集束征，此征象我们应重视。小空泡征和毛刺征为腺癌、空洞为鳞癌多见※，本组6例中5病例为鳞癌可以证实。分析上述征象所形成的病理基础:①空洞征常为鳞癌易引起缺血坏死所致。②支气管血管集束征为癌组织向外沿着支气管、血管束及小叶间隔侵润，称支气管血管集束征，这种征象多见于周围型肺癌。

3.2 鉴别诊断 ①空洞型肺结核:病变好发于两肺上叶肺尖部及下叶背段，表现为肺段或肺叶高密度阴影，其内可见一个或多个空洞，空洞周围有较多的索条状致密影，钙化多见，肺纹理粗乱扭曲，可见支气管扩张征象，空洞壁薄，内壁光整，周围有卫星灶，内无液平面或有浅液平面，病灶与同侧肺门之间有纤维索条影时肺门影上移。纵隔向患侧移位，常伴明显的胸膜增厚及相应部位的胸廓塌陷。患者有结核中毒症状，痰检多找到抗酸杆菌。②肺脓肿:病变早期表现为较大高密度阴影，多累及一个肺段或两个肺段相连部分。肺窗上病灶胸膜侧密度高而均匀，肺门侧密度多较淡且不均匀，病灶临近叶间胸膜处边缘清楚锐利，其余边缘模糊。纵隔窗内可见空气支气管征。病灶坏死液化呈低密度，坏死物经支气管排出后形成空洞，新形成的空洞内壁多不规则，空洞壁厚、内有大液平面、周围大片状侵润性病灶，患者寒战高热、咳大量浓痰等，慢性肺脓肿洞壁增厚，内壁清楚，但一般不规则或形成多房空洞。增强检查病灶内未坏死部分不同程度的强化，而坏死区不强化，慢性肺脓肿周围可见较广泛纤维条索影及胸膜增厚，支气管走行不规则，可见支气管扩张及肺气肿表现。有些患者在肺脓肿同侧的肺门或/和纵隔可见淋巴结肿大，可与肺癌鉴别。③曲霉菌肺炎:曲球菌在CT上通常表现为薄壁空洞或空腔内的孤立球形灶，边缘光滑锐利，大小数毫米至数厘米不等，通常可见空气半月征。曲菌球呈软组织密度，有时可见钙化，增强检查无增强。空洞内可见曲霉球菌，内壁光整，无支气管血管集束征［2-4］。

4 体会

螺旋CT横断面平扫肺内发现直径大于4.0 cm空洞性病灶(6例空洞性病灶，直径大于4.0 cm，并有支气管血管集束征，应考虑恶性空洞，但未引起重视)，无论空洞壁厚薄、周围或余肺叶有无侵润病灶，即作病灶薄层扫描，仔细寻找有无上述恶性征象，再结合临床资料。若对肺有侵润性病灶或空洞周围侵润性病灶，则先作痰检和痰细胞学等检查;若抗炎或抗结核治疗等对症处理中，仍无吸收迹象，应考虑恶性空洞，尤其是55岁以上有长期吸烟史男性患者;有慢性肺部疾病，如肺结核、慢性支气管炎和肺炎等可能诱发癌肿;长期接触物理化学致癌因子，如煤焦油、沥青、石棉、放射性物质铀、镭等，及某些有色金属和石油、煤等燃烧后的大气污染等;临床上有咳血痰症状者，及时痰检和痰细胞学等检查，必不可少［5］。肺内直径大于4.0 cm以上空洞，并有支气管血管集束征，应想到恶性空洞，考虑周围型肺癌［6］。

［1］黄瑶，石木兰，王爽，王勇．肺低分化癌的影像学表现．临床放射学杂志，2001，20:419．

［2］储成风，刘万花，高广如．周围型肺癌X线动态观察(附14例分析)．临床放射学杂志，2000，19:695．

［3］李果珍．第1版．临床CT诊断学，1994:329．

［4］吴恩惠．医学影像诊断学．第1版．人民卫生出版社，2001，5:121．

［5］荣独山．X线诊断学(胸部)．第2版．上海科技出版社，1995，12:139．

［6］白人驹．医学影像诊断学．第2版．人民卫生出版社，2006:278．