气管切开前提下胃管失败的原因分析

姚敏 李雯 李志娟

临床观察发现:给昏迷患者行气管切开术后再插胃管，比未气管切开情况下插胃管的成功率要低许多。我们针对此情况，认真分析原因，找出有效的解决方法。

1 资料与方法

本组病历26例，均有中毒颅脑损伤，均做了气管切开术，其中女5例，男21例，年龄32～68岁，其中40岁以下者4例，45岁以上者22例。行开颅减压术及探查术20例，气管有慢性炎症史者9例。颈部脂肪丰厚者12例，消瘦者14例。

方法:在气管切开的前提下(套管均用银制管，长80 mm，内径为10 mm)，用14号新胃管(产地统一)进行插管。由一人操作，方法均按《医疗护理技术操作常规》，连续6次插不进者，才能于抽尽痰后提起气管套管再行插胃管。

2 结果

26例中有12例插不进去，失败几率为46.2%，其中6例当天插管6次以上后胃管表面见鲜血后遂停止插管，于次日上午10时前提起气管套管后插进的。

3 讨论

3.1 为了解套管对食管的影响，必须先了解气管、食管的解剖生理及气、食管之间的解剖联系。12例胃管插不进者，颈部均消瘦，皮肤与气管软骨之间距离较脂肪丰厚者要短，气管插管进入气管内的长度就相应增加。根据解剖生理，可以知道80 mm长的套管应用于颈部消瘦者不合适一过长，加压插入气管内后极易压迫气后壁，从而食管前壁受压，食管腔变窄，致胃管插入受阻。

3.2 12例插不进者，其中8例有长期吸烟史及气管慢性炎症史，9例因开颅减压吸入麻醉药乙醚。感染及刺激性乙醚的吸入均可引起气管壁水肿，使气管腔变窄。气管壁长期受慢性炎症的刺激，还可引起强烈的增生性变化，即炎症局部呈肉芽样肥厚和肿瘤样肥厚，黏膜肥厚的结果使气管的口径缩小。如果气管的慢性炎症增生发生在套管进入的区域内，当插入健康成人用的套管时，极易使气、食管受压，胃管插入受阻。

3.3 气管内若有原发新生物时，再插入80 mm长的套管也易使食管间接受压，胃管在此受阻。

3.4 在气管切开前经口鼻行气管细谈的反复刺激，抽痰时患者的呛咳刺激以及麻醉中气管插管的刺激，均可引起气管黏膜水肿。在数次插胃管失败的过程中，我们发现胃管多次受阻时的长度在同一位置，与气管套管对食管压迫的位置基本相符:即插入胃管约17～22 mm之间受阻。12例插胃管失败中有6例于次日鼻咽喉黏膜已有水肿现象存在的情况下，均于提起气管套管后插管一次成功，说明胃管插受阻原因不是来自咽喉部，而是因食管间接受套管压迫所致。经询问12例患者的家属，排除了受阻范围内的食管新生物造成的假象。

3.5 气管套管弧度不合气管的解剖形态，套管插入或固定的角度与方法不对，也可引起套管对食管的压迫。预防受压的发生及解决已受压的方法:①术者应根据患者颈部脂肪的厚薄、颈部是否肿胀、有肿瘤，或气管切开术后颈部是否有皮下气肿、血肿等选择长度与弧度合适的套管，成人与小儿也应有别。②套管插入和固定方法应正确。外套管与气管软骨切开呈垂直状态，固定时系带不能过紧，以容入一指为宜。③建议用新型套管，因它多用塑料或硅胶制成，易塑形，可随需要修剪长短，在人体温下更为柔和，质轻，对组织无刺激，压迫性小。弯度也有所改进，不是1/4圆周弧度，而是将进入气管内的部分是垂直向下，合乎气管解剖形态。④发现食管受压时，我们采取轻提起气管套管法。本组26例患者在拔管前无一例发生气管食管瘘者。

提高气管切开的昏迷患者插胃管的一次成功率，对患者病情有利，并可减轻护士劳动强度。曾经有人提倡用气管导管引导法为昏迷患者插胃管，成功率高，但此法需要的用物多，操作步骤多，对鼻咽黏膜的刺激次数多，相比之下，提起气管套管法，不仅效果确实，而且简便迅速，宜于临床推广使用。