手术治疗三踝骨折的临床分析

刘志兵

三踝骨折(cotton骨折)是踝关节骨折中一种比较复杂的关节内骨折，在全身骨折中大约占的比例是3.9%［1］，尤其青壮年的发生率较高，在进行治疗时，需要解剖复位，若治疗时处理不当，复位或者内固定情况不佳，容易造成踝关节创伤性关节炎等后遗症。我院2010年6月至2012年4月对收治的40例三踝骨折的患者进行了手术治疗，取得了满意的临床效果，患者的满意度大大提高，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年6月至2012年4月收治的40例三踝骨折患者，回其中男26例，女14例，年龄18～57岁，平均年龄为(31.3±3.2)岁。40例患者按Lauge--Hansen分型:19例患者为旋后外旋型;9例患者为旋前外旋型;6例患者为旋前外展型;3例患者为旋后内收型;3例患者为垂直压缩型。按weber的AO［2］分型，5例患者是A型;15例患者是B型;20例患者为C型。

1.2 手术方法 80例患者均采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧于手术台上，患肢自然外旋。内踝取后内侧切口，外踝取后外侧切口，外踝处以骨折为中心做一直切口或腓骨后缘纵行切口显露外踝，使骨折解剖复位。复位固定的次序依次是后踝，外踝、后内踝。在诊治时最先处理的是后踝骨折的患者，如果骨折部位超过了关节面的四分之一，应当选择进行手术治疗。然后对外踝进行处理，采用前外侧弧形切口以便暴露外踝骨折以及下胫腓联合处，使外踝解剖复位，对于由于骨折引起的短缩及旋转移位等情况进行纠正，使外踝的长度恢复正常，对于A型骨折患者，由于外踝骨折块小，在固定时可以选择踝螺钉或者选择张力带钢丝，对于B型及C型骨折的患者，选择小加压钢板对腓骨中段骨折进行固定。如果外骨折的平面位于下胫腓关节的下面，选择使用1枚长螺丝钉进行固定。如果骨折线方向位于额状位，固定先从矢状线与骨折线的垂直位置用1枚皮质骨螺丝钉;如果存在有下胫腓联合分离的情况，在腓骨的外侧加压，使腓骨紧贴胫骨，在踝关节部位以上2 cm处，选择1枚长度适中的螺钉贯穿于腓骨，使踝背保持屈5°下。对于存在下胫腓联合分离情况的患者，使用小钩拉腓骨检查下胫腓联合的稳定性，如果不稳定，在下胫腓联合上1.5 cm处使用1枚3.5 cm皮质骨螺钉贯穿腓骨和胫骨外侧皮质进行固定。螺钉方向由后向前25°～30°，与胫骨关节面保持平行。

最后，对于内踝骨折的处理:前内侧弧形切口，向前后方拉开皮瓣，检查骨折端是否发生旋转或者前后是否移位，观察内踝的关节面是否平整。对于内踝横行骨折患者，用1枚踝螺钉固定，对于内踝小骨折块患者，固定时选择应用克氏针张力带。手术结束时检查关节的活动度是否正常，使用“C”形臂透视三踝骨折的解剖复位以及再移位情况、踝穴的稳定性，以及内固定是否牢靠，将伤口缝合。80例患者手术后均采用石膏固定4～6周，8周之后，扶拐逐渐进行负重行走［3］。

2 结果

40例患者进行随访6～14个月，平均10个月。结果显示:术后6个月内，39例患者(97.5%)X线均显示骨折愈合无移位，踝关节位置及间隙正常，功能恢复好，未发生感染、骨不连、骨折畸形愈合等并发症;1例(2.5%)可见踝关节周围骨质疏松。有37例患者的背伸为18°～20°;跖屈41°～51°，已经达到了正常范围;3例患者的背伸为12°～15°;跖屈40°～48°。40例患者中有39例患者对治疗结果满意，满意度为97.5%。

3 讨论

3.1 后踝的处理 现在一致的认为:后踝骨折块累及胫骨下关节面20%～25%以上者，应行切开复位固定。其切开复位内固定取决于撕脱骨折块的大小以及移位情况。通常情况下，应进行切开复位固定，否则可能存在晚期创伤性关节炎的症状。如果同时存在比较小的碎骨片，应该同时进行切除，否则如果固定的不牢靠，碎的骨片容易进入到关节内，从而形成游离体。本试验研究应用了内、外踝的骨折以及外翻的踝关节，从而将胫骨下端暴露在切口之外，复位固定都是在直视下完成的［4］。

3.2 外踝的处理 已有的文献研究发现:踝穴的完整性主要与以下几个因素有关:①腓骨的正常长度。②腓骨在胫骨腓切迹中的正常的位置。③下胫腓联合的完整性［5］。因此在处理时应该先考虑外侧复合的重建，然后再考虑内踝的重建［6］。本实验研究时，对于外踝骨折患者的处理，采用1/3管形钢板螺钉固定，这样固定对于腓骨的恢复及其长度的维持有重要意义，此种处理方法稳定性好，远远好于髓内固定，髓内固定容易引起踝穴过紧。

3.3 下胫腓联合分离的处理 本实验研究在手术过程中，在进行完外踝的复位固定之后，然后向外牵拉腓骨的下段，如果腓骨的活动范围大于等于2 mm，那么表明下胫腓联合不稳定［7］。那么久进行常规下胫腓联合固定。采用1～2枚直径40 mm的皮质骨螺钉，从腓骨钢板孔

或者单独从腓骨向胫骨贯穿三皮质进行固定。在固定时应注意螺钉应位于在胫骨下关节面以上2～3 cm，保持与关节面在同一水平线。通过X线片以及随访的结果表明:下胫腓位置以及功能全部良好，手术后10周左右，下地进行负重行走前，取出螺钉，以免引起螺钉疲劳性断裂，给内固定取出增加难度及创伤。

［1］田政，袁永健.手术治疗三踝骨折26例.浙江中西医结合杂志，2011，21(5):358-359.

［2］李波.手术治疗三踝骨折42例分析.海南医学，2009，16(9):107-108.

［3］吴 波.手术治疗三踝骨折51例临床观察.山西医药杂志，2010，39(2):148-149.

［4］彭爱明，郑勇，陆才芳，等.手术治疗三踝骨折38例报告.咸宁学院学报(医学版)，2009，23(2):131-132.

［5］宋国全，王焯，丁晟，等.合并腓骨下段骨折与下胫腓分离踝关节骨折的手术治疗.骨与关节损伤杂志，2009，18(8):563.

［6］康维杰，郑连党.螺钉结合管型钢板治疗三踝骨折.骨与关节损伤杂志，2008，20(4):306.

［7］邓志斌，李文锐，刘强.下胫腓关节分离的治疗体会.骨与关节损伤杂志，2009，10:708.