东城区346例危重孕产妇抢救病例分析

蒋剑秋

降低孕产妇及围产儿死亡、产科医疗安全一直是国家、社会和医院关注的焦点，危重症孕产妇的救治更是降低孕产妇和围产儿死亡率的关键环节。北京市卫生局对危重症孕产妇抢救病例的评审、抢救经费专项补贴和欠费的补偿，提高了医务人员积极性，保持抢救绿色通道的通畅，充分发挥综合医院的抢救优势，是提高孕产妇抢救成功率的有效措施。本文对2009年10月至2011年9月上报至东城区妇幼保健院的危重孕产妇病例进行统计分析，为提高危重孕产妇救治水平，加强孕产妇保健管理，进一步降低孕产妇死亡率提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2009年10月1日至2011年9月30日，东城区所有助产医疗机构上报至的危重孕产妇抢救病例。

按照北京市上报危重孕产妇抢救病例的标准包括两类病历:

第一类抢救病历:各种原因引起的重度休克、DIC、心脏骤停、各种心力衰竭、成人急性呼吸窘迫综合征、急性心肌梗死、急性肾功能衰竭、急性肺水肿、昏迷、脑血管意外、癫痫持续状态、羊水栓塞、输卵管妊娠破裂内出血(≥1200 ml)合并多脏器损伤、产科大出血(≥1500 ml)伴休克、子痫、Hellp综合征、麻醉意外、凝血功能障碍等危重大抢救。

第二类危重病历:子宫破裂、慢性高血压合并脏器功能不全、妊娠合并急性重症胰腺炎、妊娠合并急性脂肪肝、妊娠合并重症肝病(肝衰竭)。备注:重症肝病的实验室诊断标准是:血清总胆红素i-171umol/L或每日上升≥17.1umol/L，凝血酶原活动度≤40%。

1.2 方法 ①将辖区各助产医疗机构经过院内审核后上报的危重孕产妇抢救病历，东城区妇幼保健院组织区级产科专家组进行评审。②将评审合格的危重孕产妇抢救病例进行汇总分析和上报。③将评审中发现的共性问题作为培训内容，定期进行培训;对危重孕产妇抢救过程中存在的问题及时反馈，引起重视。进一步加强危重孕产妇的识别和管理。

2 结果

2.1 2009～2011年东城区危重孕产妇抢救病例发生情况2009-2011年东城区按照北京市上报危重孕产妇抢救病例的标准，收集审核、产科专家评审通过并北京市专项补贴的346例危重孕产妇抢救病例中，本市户籍139例(40.2%)，外地户籍207例(59.8%)，其中2009年104例，本市户籍 45例(43.3%)，外地户籍59例(56.7%)，2010年111例。本市户籍30例(27%)，外地户籍62例(73%)，2011年131例，本市户籍45例(34.4%)，外地户籍86例(65.6%)。(见图1)

图1

上图所示，2009～2011年外地户籍危重孕产妇的数量多于本市户籍危重孕产妇，流动人口危重孕产妇抢救发生明显高于户籍人口。而且外地户籍危重孕产妇抢救病例数量逐年增加。

2.2 危重孕产妇基本情况 346例危重孕产妇中，不同户籍人口的年龄、孕产次、孕期保健情况见表l。资料显示，外地户籍孕产妇的分娩次数明显高于北京市户籍孕产妇，而产前检查次数少于北京户籍孕产(P＜0.01)。

2.3 危重孕产妇抢救情况分析

2.3.1 产科危重疾病的构成 在346例危重孕产妇的抢救病因中，直接产科因素(248例，占71.7%)远远多于间接产科因素(98例，仅占28.3%)。抢救病因顺位前三位依次为妊娠期高血压疾病妊高症151例(41.9%)、产科出血93例(26.9%)、妊娠合并心管疾病46例(13.3%)进一步分别对直接和间接产科因素中病因分布情况分析发现，直接产科因素中病因前三位依次为妊娠期高血压疾病、产科出血和羊水栓塞。见表2。间接产科因素病因前三位依次为妊娠合并心血管疾病(46例，构成比46.9%)、妊娠免疫系统疾病(25例，构成比 25.5%)、妊娠合并消化系统疾病(12例，构成比12.2%)。

表1 危重孕产妇基本情况(例数，%)

表2 产科危重症疾病的构成

2.3.2 抢救孕周分布 对抢救与孕周关系的分析发现，妊娠晚期(214例，占61.8%)和足月妊娠期(104例，占30.1%)是危重病例高发阶段，孕中期(15例，4.3%)和产褥期(6例，占1.7%)，孕早期(7例，占2.0%)较少。

2.3.4 抢救医院分布 抢救医院分布为:危重病例在三级综合医院救治(329例，占95.1%)，在二级综合医院救治(17例，占4.9%)。

2.4 产科危重症抢救病例围产儿结局 危重孕产妇抢救病例346例，宫外孕7例，围产儿死亡23例(其中死胎13例、早期新生儿死亡10例)，围产儿死亡率为6.4%，同期全区产科平均围产儿死亡率7.03‰ (本市户籍的围产儿死亡率 4.32/‰)。

3 讨论

本文统计得出本区产科危重症发生率1∶58明显高于北京市产科危重症发生率为1∶37;危重孕产妇抢救的孕产妇中行(次)全子宫切除6例，占1.7%，明显低于北京市的子宫切除率10.5%［1］，但高于国内报道的0.027% ～0.3%的产科子宫切除率［2］;围产儿死亡率为6.4%，明显高于同期本市户籍的围产儿4.32/‰的死亡率。即危重孕产妇的子宫切除率、围产儿死亡率明显高于妊娠妇女平均水平(P＜0.01)。因此降低危重孕产妇的发生率，提高危重孕产妇的救治成功率，才能更好的保证围产期母儿的安全。

3.1 我区拥有北京市高危孕产妇抢救指定医院和产科合并症(妊娠合并内分科疾病)会诊指定医院，收治临产或产时转诊危重孕产妇病例占多数，故本区产科危重症发生率1∶58明显高于北京市产科危重症发生率。因此，进一步规范周边区县产前保健和危重症孕产妇转诊工作，加强对外省市转来的不规范产检和转诊孕产妇的事管理。妊娠期孕妇各类生理或病理变化之间存在着潜在的错综复杂的关系，无产前检查或产前检查次数少者，缺乏在孕期的保健指导及产前监护，使得一些可以预防并可处理的高危妊娠因近临产或临产时就诊，失去了预防和治疗的最佳时机，而造成不良妊娠结局，危害孕产妇和围产儿健康。因此加强产前保健，孕期定期检查，早发现并积极治疗孕期合并症及并发症。有研究表明，围产儿患病及死亡数的50%是高危妊娠所致［3］。因此，如何及早发现高危因素并进行重点监护，降低高危妊娠发生率，是降低新生儿窒息和围产儿死亡率的关键。

3.2 妊娠期高血压疾病、产科出血是危重孕产妇抢救的主要病因 本文统计危重孕产妇抢救病例中主要病因是为妊娠期高血压疾病和产科出血。与资料统计一致［4，5］。故加强妊娠期高血压疾病和产后出血的防治是降低孕产妇死亡的重要措施。

3.2.1 妊娠期高血压疾病是孕产妇及围产儿死亡的主要原因之一，适时终止妊娠是防止病情进一步发展的关键，选择最佳方式适时终止妊娠，降低围生病率及母婴死亡率是当前医务人员倍加关注的问题。研究发现［6］重度妊娠期高血压疾病患者孕龄越大，病程越长，孕产妇并发症就越多。对孕妇而言，终止妊娠越早越好，但要考虑围产儿存活情况。因此，重度妊娠期高血压疾病病情不能很好控制，在促胎肺成熟治疗后可于妊娠32周后终止妊娠。当病情迅速恶化或有严重并发症时，应立即终止妊娠不必考虑胎儿的安全。

3.2.2 346例产科出血以产后出血为主(76.3.0%)。而产后出血是产科常见的严重并发症，一旦发生病情危急，进展迅速如对产后出血处理不及时，常被迫子宫切除，甚至危及产妇生命。积极预防产后出血，对有产后出血危险因素的孕产妇，应做好防治产后出血的准备，必要时及早转诊;正确处理第三产程，包括积极处理胎盘娩出，仔细检查胎盘、胎膜、产道，严密观察子宫收缩情况，同时能及时合理应用缩宫素;准确测量出血量，出血达到或超过200 ml时，要及时查找原因并进行处理，严格执行产后出血的抢救常规及流程。若无处理能力，应及时请会诊或转诊。积极预防产道裂伤和新生儿产伤，发生产程异常或胎儿窘迫时，应正确选择适宜助产技术结束分娩，必要时及时转诊;正确掌握手术助产的指征，规范实施助产技术;认真检查软产道，及早发现损伤，及时修补。产妇需在分娩室内应由专人观察到产后2 h，监测生命体征、宫缩及阴道出血情况，及早发现产后出血，严防DIC的发生，降低孕产妇并发症及死亡率。

3.3 发挥三级综合医院和孕产妇抢救转诊网络在危重孕产妇抢救中重要作用 东城区有三家有丰富的危重患者抢救经验，可以发挥其在抢救方面的技术优势的三级综合医院。本文统计的危重孕产妇抢救以三级综合医院为主，占95.1%。近年来，我区以三级综合医院为依托，全区危重孕产妇急救网络不断健全，急救绿色通道的畅通和各级领导的支持、专家组坚强的后盾、医务人员的努力付出是我区危重孕产妇抢救成功的关键。

降低孕产妇及围产儿死亡、产科医疗安全一直是国家、社会和医院关注的焦点，危重症孕产妇的救治更是降低孕产妇和围产儿死亡率的关键环节。通过对危重孕产妇成功的救治，降低了孕产妇和围产儿的死亡率和病率，保证了产科的医疗安全。挽救了危重孕产妇的生命，改善了新生儿的预后，展示了我区产科医院对疑难重症诊治的综合实力，造福一方百姓。

［1］张雯.北京市452例危重孕产妇抢救病例分析.实用预防医学2009，16(5):1501-1508.

［2］王云超，李瑞芳，师文芳.产科因素子宫切除46例临床分析.现代中西医结合杂志，2007，16:4129-4130.

［3］王晓平.影响围产儿死亡的相关因素及围产儿保健工作重点.中国妇幼保健，2001，16(4):239.

［4］张风霞，徐文，彭振耀.海淀区助产医疗及保健机构危重孕产妇抢救能力评估.中国妇幼保健，2007，22:2456-2457.

［5］林玲，谭冬玉，程江.249例急危重症孕产妇基层救治分析及体会.中国妇幼保健，2000，15:431-432.

［6］姜晶.122例重度妊娠期高血压疾病并发症的妊娠结局.中国优生与遗传杂志，2002，10(2):46.