紧急气管插管并发症38例临床分析

张芹 薛丽

气管插管是保证呼吸道畅通最有效最确切的急救技术，广泛应用于各种原因所致的气管阻塞、窒息及呼吸和循环衰竭的急救，该技术在急诊抢救工作中尤为重要，为防止气管插管并发症的发生，提高抢救成功率，我院通过近5年的临床实践，对急救气管插管过程中易出现的并发症进行分析［1］，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年至今我院急诊科进行急诊气管插管560例，其中38例有明显并发症，其中男18例，女21例，年龄在20～76岁，气管插管均采用一次性低压高容气囊的气管插管，型号:直径6.0～8.0 mm，放管时间最短5 h，最长3 d，3 d后不清醒的患者进行气管切开术。

1.2 紧急气管插管常见并发症 插管后呛咳、喉痉挛和支气管痉挛10例，心血管反应(又称插管应激反应)7例，误吸胃内容物6例、缺氧6例、误入食管5例、颅内压升高1例、气胸1例、声音嘶哑1例、肺部感染1例、声门狭窄及声门下狭窄1例。

2 结果

治愈好转32例(84.2%)，死亡6例(15.8%)

3 讨论

3.1 紧急气管插管并发症产生原因 ①由于急症插管，患者有时有意识，表面麻醉不完全或导管触及气管隆突部等可在气管插入声门和气管期间表现呛咳反应，轻微的只引起短暂的血压升高和心动过速，剧烈的呛咳可引起胸壁肌肉强直和喉痉挛和支气管痉挛。②插管应急反应是一种多突触反射，呼吸道受刺激后，冲动通过迷走神经和舌咽神经纤维传入，经脑干和脊髓整合处理后，大量神经冲动由心加速神经和交感神经纤维传出，从而引起全身性自主神经反应，一般患者能很好耐受气管插管时的心血管反应，但在心脑血管疾病患者持不良反应可带来一系列严重并发症，如心肌缺血、心肌梗死、心率失常(如室性早搏和室性心动过速)急性心功能衰竭等。③低氧血症多见于气管导管误入食管，较为常见，尽管在气管插管后采取切实有效的措施，可迅速发现并立即纠正这种失误，关键是能否迅速作出识别。④引起胃内容物反流和误吸的因素东西很多，常见的有部分呼吸道梗阻，面罩加压给氧时气体入胃，麻醉药的药理反应，插管前饱胃，喉防御反射尚未恢复前拔管等。也是引起缺氧的原因之一。⑤气管插管可引起颅内压升高，对已有颅内压升高者造成危险，其原因与插入直接喉镜和气管插管、应用司可林、高碳酸血症、缺氧引起脑水肿、剧烈咳嗽及血压升高可引起颅内再出血等。⑥声门下组织疏松，黏膜上皮脆弱，损伤后易引起水肿、出血，感染致声门下狭窄特别是在抢救患者中，因为急于解除呼吸道梗阻，需快速插管输氧，为了暴露声门往往使颈部过度后伸，使颈椎向前突起，造成插管以喉后部为支点，将杓状软骨和环状软骨背板挤压于椎体，使局部缺血、坏死造成杓间区和声门下形成下狭窄。⑦局部严重损伤，患者不配合、插管动作过大、多次插管可反复损伤喉气管内黏膜，可引起穿孔破裂，插管固定不好，上下移动，擦伤黏膜，使局部纤维组织增生，肉芽形成，瘢痕愈合，官腔变窄;气囊过度膨胀，压力过高，使局部组织缺血，坏死。如气管黏膜淋巴管受压的压力大于30 cmH2O，可使气管黏膜血液中断而坏死脱落［2］。

3.2 预防和治疗 ①熟练操作技术，尽量缩短操作时间，严格操作规程及减少创伤，对预防并发症的发生至关重要。动作轻柔，插管勿过深，尽量清理呼吸道内唾液、血液或呕吐物等。②应用止疼药物及完善的表面麻醉，一般用4%利多卡因或1%地卡因喷雾喉头气管，气管插管操作前应用血管扩张药或肾上腺素能受体阻断药是减轻患者心血管反应的一种方法，一般应以效能强 和实效短的药物为准，使用的药物包括硝普钠，硝酸甘油等［3］。③对于有高度呕吐危险的患者气管插管时可取头高脚低位，这样由于重力关系可使胃内容物保持在胃内，但是如果出现腹压明显增高仍可造成反流，因为此时食管入口正好覆盖在声门上容易造成误吸，将喉结往脊柱方向压迫的手法是防止胃内容物返流的最有效措施，但可造成完全性呼吸道梗阻。④气管导管误插食管的第一征象是听诊呼吸音消失和“呼出气”无CO2，施行控制呼吸时胃区呈连续不断的隆起(胃扩张)，血氧饱和度骤降，全身发绀，同时正压通气时胃区可听到气泡咕噜声。⑤选择插管时应选择生物相容性好，气囊壁柔软，囊压较低的硅橡胶插管。操作者应熟记与各年龄组相当的型号，在不影响通气量的前提下，宁小勿大。⑥气囊的压力应保持在15～25 cmH2O而无漏气最理想，充气囊一般2～4 h放气1次，每次 5～10 min［4］，可缓解气囊对气管黏膜的压迫。⑦选择敏感性强的抗生素抗感染治疗，控制感染，保护局部黏膜组织的正常恢复。⑧⑧喉气管狭窄的处理，对于声门及声门下的气管狭窄的处理［5］，尚无标准和有效方法，根据病情区别对待，选择适当的方法加以治疗。⑨早期气管切开，以便拔除气管插管，防止远期并发症。⑩气胸的患者可根据情况选择胸腔闭式引流等治疗。

［1］刘芬，赵文辉，李声华.手术室外紧急气管插管并发症分析.中国误诊杂志，2006，19(6):3720-3721.

［2］CARIN A.HAGBERG，气道管理学.第2版.北京.人民卫生出版社，2009:907-911.

［3］闫承先.气管插管学.上海.上海科技出版社，2001:75-81.

［4］付春来，魏宏建.气管导管或气切套囊压力的测定及意义.中国急救学，2004，24(5):387.

［5］王叉浮，郑中立.喉狭窄治疗进展.国外医学·耳鼻喉科分册，1997，15:269-231.