PPH联合外剥内扎术治疗环状混合痔的必要性

韩飞 李燕理 段晓

当内痔发展到II～IV度，同时合并外痔呈环状存在时，即环状混合痔。PPH术(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids)译为吻合器痔上黏膜环切术，初期是为治疗直肠黏膜脱垂而设计，在Thomson的肛垫学说基础上，意大利学者Longon于1998年发现用在痔病上也有很好的治疗效果而提出的新方法。本文总结了2008年10月至2012年6月我院用PPH结合外剥内扎术治疗环状混合痔的198例患者情况，分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组环状混合痔的患者男性107例，女性91例，男女比例1∶1.2。年龄18～92岁，平均55岁。其中以内痔脱出为主，但脱出后外痔呈环状隆起的的Ⅱ～Ⅲ度痔70例，内外痔以环状存在且合并有明显的结缔组织性、炎性、血栓性外痔的103例，严重的VⅠ度痔25例，皆符合中华医学会肛肠外科学组制定的《痔诊治暂行标准》[1]中环状混合痔的诊断标准。这组患者中伴有糖尿病的8例，慢性支气管炎肺气肿的6例，前列腺肥大排尿费力的11例，便秘或排大便费力的99例，全部患者肛门处有轻重不同的坠胀感，严重者疼痛难忍[2]。本组患者全部治愈，随防效果满意。

1.2 方法 术前常规清洁肠道、禁食水、留置尿管。

麻醉采用骶管、硬膜外、腰麻均可。体位用截石位或折刀位。PPH器械我院使用常州巿海达医疗器械有限公司或无锡博康医疗器械有限公司的GHY-34一次性使用肛肠吻合器。

PPH术:手指扩张肛门到四指后，用止血钳2～4把将预计要外剥切除的外痔明显部分钳夹固定在肛门外，肛管扩张器内套好内栓后，缓慢旋转置入肛门内，去掉内栓观察肛内内痔情况确保扩张器放入满意，去掉止血钳，用丝线鏠合固定扩张器。在内痔上方0.5cm约距齿状线2～4cm处，直接用0号或00号爱惜康单股薇乔缝线环状荷包缝合肠壁;旋开圆开痔吻合器至最大位置，从扩肛器内置入将其钉砧头深入至荷包线的上端，用带线器从吻合器的侧孔中把荷包薇乔线的两个尾端牵出后打结，打结处要适合术者用食中指勾牵。术者用左手食或中指勾牵荷包线使脱垂的黏膜和部分内痔进入吻合器空仓内，并固定吻合器，右手旋转闭合吻合器，击发吻合器完成切割吻合并保持3 min，以利止血。轻轻旋开吻合器从肛管中移出，若移出时扩张器有阻挡可将吻合器略偏斜取出，不能操之过急，忌用暴力。检查吻合口，有明显出血点可用00号丝线“8”字缝合止血即可。拆除肛门扩张器完成PPH过程。

外剥内扎术:对于不能还纳消除的外痔和内痔部分，用传统的外剥内扎的手术方法进行补充切除，内痔结扎处可以达到近肠吻合环约1cm处，但不要伤及吻合环。

肛门伤口用凡士林纱布加压包扎，中间最好留有橡皮管肛管排气。手术1d后进流食，3d后正常进食。术后首次伤口换药的时机为:患者有难忍的便意感或肛门部有明显的敷料刺激不适感;肛管排出物污染伤口;术后24～48h。

2 结果

本组患者手术时间20～50min，平均35min。住院时间3～11d，平均7d。其中1例患者术后7d排便时突然便血约200ml，经镇静平卧、禁食、静脉输用止血药物后控制，11 d后痊愈出院。3例患者有明显的排便费力，经扩肛、适度灌肠、局部热熏理疗后全部缓解。术后早期有部分患者自诉肛门部伤口区胀憋疼痛，但经对比均较单纯使用外剥内扎术后容易耐受，一般口服二颗舒尔芬片剂即可。随访所有患者手术部位基本光滑平坦，近远期无肛门狭窄、失禁等并发症和后遗症。

3 讨论

PPH手术单独使用时常有外痔部分遗留，美观性差，也容易术后外痔血栓形成或痔复发等。外剥内扎术单独使用时，常有创面大，恢复慢，疼痛明显等。若把二者结合可以互用优点，弥补缺点。手术过程中应注意的问题:①在手指扩张肛门时常有小腹轻度牵拉痛感，尤其在骶管麻醉下多见，属于正常的内脏牵拉反应。②PPH手术所用的缝置荷包线尽量用线针一体的一次性针线，比如我院用的单股薇乔线，其线针粗细一致，可减少缝合时出血机会。所用针也要较长，荷包时进出针的次数越少越好，最好两个半荷包即可完成，本着进出针基本同孔的原则，比如从3点位进针到对侧9点位再出针，再从9点位进针，到3点位出针，这样也可减少鏠合时出血的机会。进针深度到黏膜下为主，少量可以带入肌层，但不要全肌层带入，女性患者注意不能将阴道壁带入损伤，必要时可以用手指进入阴道探查确认。③PPH术后可见环状脱出的外痔大多已经还纳进肛门内，对于还纳满意部位不再处理，有部分不能完全还纳的内外痔进行外剥内扎术补充，切口不必过大，以掏、剥切口下的曲张静脉或结缔组织为主[3]。

PPH联合外剥内扎术可降低PPH术后的复发率和并发症的发生率、减少术后不适，是一种简便、有效、安全的治疗方法[4]，适用于基层开展。

[1]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔诊治暂行标准.中华外科学杂志，2003，41(9):699．

[2]樊永江，綦胜霞，邵德英.应用PPH技术治疗重度痔疮42例体会.中国社区医师(医学专业)，2011，13(3):160-161．

[3]高洪亮.PPH加外痔切除术治疗环状痔110例临床观察.临床研究，2012，9(15):160-161．

[4]韩世万.PPH联合外痔切剥术与外剥内扎术治疗混合痔的对比研究.中国实用医药，2011，6(14):26-27．