华法林预防持续性房颤患者脑栓塞的疗效观察

郭玉雪 胡英允

心房颤动是临床最常见的心律失常之一，该病的患病率为0.67% ～1.82%，且发病随年龄增加而增加［1，2］，房颤是脑卒中的独立危险因素［3，4］，发生脑卒中的机会较无心房纤颤者高出5～7倍，二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，脑栓塞的发生率更高［5］。因此预防房颤引起的脑栓塞事件是心房纤颤治疗策略中的重要一环。本文通过观察持续性房颤患者的抗栓治疗，旨在为持续性房颤患者的抗栓治疗提供参考依据，提高其抗栓治疗率，降低脑栓塞发生率，提高生活质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2008年12月新乡新华医院及新乡市第二人民医院住院、门诊就诊诊断为持续性房颤的患者96例，其中男68例，女28例，年龄36～80岁，平均(56±16.4)岁，根据患者意愿分为华法林组和对照组(因频繁检测INR拒绝应用华法林的患者)。华法林组58例，其中男32例，女26例，年龄38～78岁，平均(55±16.2)岁，原发性高血压患者26例，2型糖尿病14例，瓣膜性心脏病4例，冠心病10例，其他4例。对照组38例，其中男26例，女12例，年龄36～80岁，平均(54±16.8)岁，原发性高血压患者18例，2型糖尿病10例，瓣膜性心脏病2例，冠心病6例，其他2例。所选病例有下列栓塞高危因素之一:①老年患者(年龄＞65岁)。②栓塞史。③瓣膜性心脏病。④原发性高血压。⑤2型糖尿病。⑥左心房扩大。⑦冠心病。但除外:①急性心肌梗死。②不稳定性心绞痛。③急性脑卒中。④中、重度心力衰竭。⑤严重肝、肾功能不全;华法林组无抗凝禁忌证。

1.2 治疗方法 华法林组服药前查INR，每晚7点左右口服华法林2.5 mg(起始剂量)，开始每周测2次INR，根据INR值调整剂量，使INR值保持在2～3之间，逐渐延长检测时间，待INR稳定后2周检测1次，最少INR两次稳定在2～3之间，以后可每月检测一次，每月对所有患者进行随访，记录随访结果，随访内容主要包括:脑栓塞、严重出血(脑出血、消化道大出血)、一般出血(皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血)、死亡例数。随访3年。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0版本统计软件包，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较用卡方检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

华法林组1例、对照组4例并发脑栓塞，华法林组发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);华法林组并发出血6例(其中1例消化道出血)，对照组无并发出血，出血率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，华法林组严重出血(消化道出血一例，复查INR＞3，给予输血调整药物剂量后出血停止)，对照组无严重出血，差异无统计学意义。华法林组死亡1例，对照组死亡2例，差异无统计学意义。

3 讨论

心房纤颤患者因左心房血液动力学发生改变，极易在左心房形成附壁血栓，血栓脱落随血液流出心脏，堵塞脑、肾、肠系膜及四肢小动脉，造成该器官缺血缺氧坏死，甚至死亡、致残。因此预防血栓形成是预防栓塞并发症的主要手段。

华法林是一种双香豆素类衍生物，通过抑制维生素K环氧化还原酶的活性从而阻断维生素KH2的生成，进而抑制维生素K依赖性凝血因子的r-羧基化作用，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段，而达到抗凝目的。心房颤动患者血浆中的纤维蛋白原，血管壁因子、D-二聚体升高，导致血栓形成，而华法林可显著降低血循环中的D-二聚体水平，达到防治血栓的目的。

本组观察发现，持续性房颤患者，特别是栓塞高危患者，规范应用华法林明显减少血栓栓塞事件的发生，出血发生率虽高于对照组，但多为皮下出血、牙龈出血，虽然有一例上消化道出血，对照组无严重出血，但对比无差异性，且出血患者复查INR＞3，经输血、调整华法林剂量后出血停止，未引起严重后果，因此对于持续性房颤患者，特别是栓塞高危患者，在密切监测INR的情况下，调整INR在2～3之间是安全有效的。但应注意的是，华法林治疗窗较窄，预防栓塞作用于出血并发症呈正相关，治疗期间应密切监测，选择一个合适的最小剂量的抗凝方案［6］，使INR保持在2～3之间，既能达到最好的预防缺血性卒中的发生，同时又能将出血的发生率降低到最低。

［1］ 虞永忠，王运华，向恢利，等.湖北省阳新县心房纤颤的流行病学调查.心血管康复医学杂志，2010，19(3):270-273．

［2］ 王国泰，张双明.天水市305100例住院患者心房纤颤204例流行病学调查分析.社区医师(医学专业)，2010，7(12):164．

［3］ Wolf PA，Mitchell JB，Baker CS，et al.Impact of atrial fibrillation on mortality，stroke，and medical costs.Arch Intern Med，1998，158:229-234．

［4］ Wolf PA，Abbott RD，Kannel WB.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke:the Framinghanl Study.Stroke，1991，22:983-988．

［5］ 陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:195．

［6］ 戴玲.冠状动脉介入术患者抗血小板及抗凝治疗的健康教育.实用临床医药杂志(护理版)，2007，3(4):29-30．