食管支架在食管疾病治疗中的应用进展

贾秋红 刘福建

食管支架的应用是食管癌治疗不断探索的产物，虽然早期食管癌手术可以完全切除，但是由于早期食管癌症状不明显，大多数患者在晚期出现食管梗阻症状时才就诊，此时部分患者已失去了手术时机，因此如何解决晚期食管癌患者的进食问题，改善其晚期的生活质量，成为临床医师着手解决的问题。近几十年来，腔内支架术发展很快，并且已成为部分晚期食管癌患者缓解症状最常用的治疗方式。1955年，Coyas与Triboulet-Piton首次报道了在食管插管中使用塑料导管;1956年，Mousseau与Barbin发展了牵引技术，1959年，Celestin使该技术得到了扩展。1978年，Atkinson等发明了一种在内窥镜下置入的塑料导管，也称为改良的Celestin导管，该导管可以大大降低并发症，从而避免了开腹手术;1983年，Fimberger报道了一种在内窥镜下可扩张的金属螺旋导管置入术，用于缓解恶性食管梗阻。自从首次报道自膨式金属支架(self-expanding met allic stent，SMEM)以来，其经过多次改良后，到20世纪90年代，自扩式金属支架已经取代塑料支架，越来越多地用于治疗食管癌，并取得了一定的临床疗效，且随着技术的革新改进，1991年，韩国的Song等将金属食管支架表面被以硅酮膜后，支架的应用也变得越来越广，现在支架已广泛应用于良恶性食管狭窄、食管瘘口的修补等食管疾病，早期的金属无覆膜支架因其出血、穿孔等多种并发症，现已基本退出临床应用，目前所用食管支架的类型可谓多种多样的。现就食管支架的类型和食管支架在食管疾病治疗中的应用进展作一综述。

1 食管支架的类型

1.1 不锈钢金属支架 属于这一类的支架主要有Wallstent支架及Z型支架等，前者是由不锈钢合金丝构成网眼状结构，此种支架抗外压力强，不易变形，但是释放时应精确定位，释放后无法调整位置和回收，针对食管下段及贲门的特殊结构设计有Flamingo Wallstent支架。Z型支架国内已广泛应用，此类支架的不锈钢丝呈“Z”形排列，支撑力强，钢性骨架之间采用软连接，支架质感柔软，具有良好的纵向顺应性，可以适应弯曲变形的病变部位。支架在骨架内外覆有高强度医用硅橡胶薄膜，使肿瘤组织不易长入，并可耐腐蚀，且上下口有较软的硅胶裙边以减少对组织机械性刺激，减少支架再狭窄的发生，因支架上端安装有回收线，放置后可回收，可用于良性狭窄的治疗。

1.2 记忆金属支架 镍钛记忆金属有良好的形状记忆功能和优良的弹性，在4℃以下时，可任意缩小变形而无弹性，随着温度的升高，支架逐渐恢复弹性，发挥持久扩张作用。支架与组织生物容性好，扩张后的支架与病变组织之间保持良好的顺应性并可维持较好的径向张力;另外，支架的柔软性好，患者的异物感较轻，放置后可回收。

1.3 聚酯塑料支架 Polyflex塑料食管支架在美国、德国多家公司生产，国外应用较多。此种支架采用聚酯塑料编制网眼，内覆硅酮膜。支架上口开口较大，呈喇叭口状，以减少移位，支架中段及远端开口内径相同。钡线置于支架两端及中间以利于X-ray检查定位，为方便内镜下检查对应钡线位置支架采用蓝色标记。此种支架可回收，支架两端息肉形成再狭窄的几率较小，但是移位发生率较高。

2 食管支架在食管疾病治疗中的应用

2.1 食管支架置入的操作方法 食管支架置入可在X-ray引导下进行，也可在胃镜直视下进行，两种方法都安全有效。首先应用X-ray和/或胃镜对食管疾病患者进行常规检查，了解病变的部位、狭窄程度和长度。对病变狭窄明显者，可在导丝引导下，应用Savary-Gilliard探条扩张器或扩张球囊进行扩张，使病变狭窄部位扩张至内径11～15 mm，胃镜下测量病变上、下缘距门齿距离及病变长度，然后退出胃镜，在导丝引导下，插入推送器和支架，到达预定位置后逐渐将支架释放到食管狭窄部位，然后退出推进器和导丝，最后通过X-ray或胃镜观察支架安置是否正确。在支架置入前，应精确计算狭窄病变的长度，选择与之相适应的支架，一般以超过狭窄段上下缘各2 cm左右为宜。高位食管狭窄宜采用套装拉线支架，如遇并发症，容易取出支架。对于病变已累及贲门的患者，宜选用支架下端装有抗反流瓣膜的支架，减少胃食管反流。对于食管-气管瘘的患者，宜选择带膜的食管支架。良性食管瘘无食管狭窄除不需要进行食管扩张外，余操作同上。

2.2 食管支架在食管癌治疗中的应用 食管支架最初的研制目的就是解决不能手术治疗的食管癌性狭窄，重建通道，解决患者的营养问题，提高晚期食管癌患者的生活质量，近年来，食管支架置入术得到广泛的临床应用，其操作简单，一次置入成功率为90%～95%，近期能够很快缓解患者吞咽困难症状，总有效率可达86% ～94%[1]。食管内支架不但具有扩张、支撑食管狭窄的作用，同时通过机械的挤压使该处癌组织的血供受到限制，从而减缓其发展。对于高位食管癌，因咽喉下段和食管入口区的解剖结构特殊，支架置入时对位置的选择要求相当精确，当病变距门齿20 cm时，常常被认为是支架置入的相对禁忌证。近来国内报告了25例高位食管癌(狭窄上端达胸廓入口处或以上)患者，支架置入过程全部顺利，22例术后仅有局部轻度疼痛不适和异物感，一周后症状逐渐减轻和消失，作者认为食管支架上端应以颈7椎体平面为最高界限[2]。Choi EK等对16例颈段食管狭窄患者研究显示，在支架置入后，尽管早期平均吞咽困难积分明显下降，但是所有患者异物感明显，4例因疼痛而取出支架，4例最后行胃造瘘术，作者认为在颈段食管狭窄患者，支架置入术的耐受性差和并发症发生率较高[3]。

随着支架技术的发展，覆膜支架的产生，食管支架已越来越多的应用于食管癌所致的各种食管瘘如食管纵隔瘘、食管气管瘘等的封堵，食管癌合并气管瘘、纵隔瘘患者应尽早施行食管支架置入术，对于合并食管气管瘘、食管纵隔瘘的患者，经置放覆膜支架后，造影显示瘘口被堵塞，呛咳、吞咽困难症状消失，肺及纵隔内感染经抗炎治疗后较容易控制，近期疗效满意。Baltayiannis N等对16例患者置入覆膜支架后，全部患者瘘管堵塞，30 d死亡率为0[4]，但是对合并严重感染者应慎重，覆膜支架封堵瘘口使脓肿得不到引流，可直接导致严重并发症及败血症而死亡。对食管癌累及气管，致使呼吸困难者，可安装食管气管双支架，中位生存期可达到99 d[5]。

近年来，有学者将放射性粒子安装在食管支架上而制成新型支架，并已有动物实验以及临床应用[6]报道其可行性及安全性。在Guo等的报道中，将53例病例分为两组，27例放置放射性支架作为治疗组，26例放置普通支架作为对照组，结果1个月时两组吞咽障碍评分都显著改善，但2个月时放射性支架组吞咽评分明显好于对照组，且放射性支架组患者的平均生存时间及生存时间中位数分别达到8.3个月及7个月，较对照组的3.5个月及4个月，均存在显著性差异(P＜0.05)，由此可见，放射性食管支架具有双重疗效，支架的机械支撑作用，能迅速缓解患者的吞咽困难症状，之后放射性粒子随支架置于肿瘤表面，持续放射出的射线，能直接杀灭肿瘤细胞，起到了一定的放疗作用，能够在一定程度上延长患者的生存时间，虽然小规模的临床对照研究显示放射性支架的安全性和有效性，但是大规模、多中心的临床实验仍有待进行[6-7]。

2.3 食管支架在食管良性疾病治疗中的应用 食管支架最初用于食管癌的姑息治疗，以提高晚期食管癌的生活质量;而以往采用的食管支架置放一段时间后，由于支架出入口处裸露的金属丝刺激致支架上缘或/和下缘出现黏膜增生及狭窄，经反复扩张、局部高频电灼、激光灼除增生组织等均无法根治这种增生和狭窄，非手术手段也无法取出支架，而不得不寻求外科治疗，给患者造成了更多的痛苦和沉重的经济负担，由此以往国内外文献均认为食管良性疾病应慎用或禁用支架治疗。但随着基础研究及临床治疗的深入，各种新型支架也逐步走入临床，尤其全覆膜可取出支架治疗食管良性狭窄及封堵瘘口已在国内外广泛开展，并成为治疗食管良性狭窄及封堵瘘口的有效手段。

王志强等[8]使用全覆膜可取出金属支架治疗难治性食管狭窄者6例，结果无一例发生支架端口黏膜增生、支架再狭窄，均经内镜成功取出，支架置入时间最短7 d，最长达12个月。徐雷明等[9]使用临时食管支架治疗10例小儿食管化学性损伤狭窄，平均缓解时间＞11个月。胡大勇等[10]使用可回收食管加膜支架治疗食管贲门失弛缓症9例，结果无一例发生支架移位、支架再狭窄，支架置入时间18 d后，顺利取出支架，随访18个月，所有患者均未出现吞咽困难。程宏忠等[11]应用临时性食管全覆膜抗返流支架治疗18例贲门失弛缓症，随访11～38个月未见复发，近期疗效确切。以上报道表明食管支架治疗食管良性狭窄近期疗效确切，但远期疗效如何还有待进一步的研究和探讨。

刘煜等[12]使用带膜可回收支架置入治疗8例自发性食管破裂，取得了良好的效果，全组无死亡病例，全部治愈出院。带膜可回收食管支架置入术封堵治疗良性食管瘘，创伤少，疗效确切，逐渐被应用于临床，并有取代传统的外科手术治疗趋势[13-15]。

2.4 食管支架置入术常见并发症的预防和处理

2.4.1 胸痛 由于支架的扩张及狭窄段食管的肌层撕裂，大多数患者有胸痛不适。食管纵隔瘘胸痛较轻，而食管狭窄患者胸痛相对较重;“Z”型支架支撑力较大，顺应性较差，胸痛症状较重，而编织支架缓慢张开，支架对食管壁缓慢撕裂，胸痛症状相对较轻。经对症治疗大部分患者症状缓解消失。

2.4.2 支架移位 全覆膜食管支架与食管壁摩擦力小，容易移位，文献报道一般为10%。吻合口狭窄病变和食管纵隔瘘容易发生早期移位，文献报道发生率为75%[16];食管瘢痕狭窄、贲门失驰缓症，支架对食管扩张成形，狭窄解除后也会发生支架移位，其发生率较前者低，且移位发生较晚。

2.4.3 食管再狭窄 支架置入后再狭窄是食管支架植入术后最常见的并发症，除癌组织增生堵塞所致外，炎性再狭窄也占一定的比例。目前认为炎性再狭窄主要是因为食管局部组织在食管异物的刺激下发生的慢性炎症所致，炎性细胞之间通过细胞因子和生长因子等其他化学物质相互作用，最终引起毛细血管增生和成纤维细胞的活化、增生、分泌大量的胶原纤维，之后间质脱水形成瘢痕而引起局部狭窄。对此可以在瘢痕组织形成过程中采取相应的措施来阻止或延缓病程的发展，减少食管支架置入术后再狭窄的发生率，进一步提高生活质量[17]。程英升[18]等[17]通过动物实验发现支架置入后 1周，食管黏膜发生轻微炎性坏死，4周缺血坏死最明显，12～16周以上纤维组织增生更为明显，是狭窄率高发期。因此支架取出时间应在置入后的2～3个月内，此时食管坏死穿孔、再狭窄率均较低。但也有学者通过个体化设计，应用全覆膜可取出金属支架治疗难治性食管良性狭窄，支架置放时间最长可达12个月[18]。支架取出后病变段的再狭窄与支架对食管壁的损伤、纤维瘢痕组织过度增生、食管狭窄弹性回缩及病变类型有关。食管化学性烧伤、炎性瘢痕性狭窄的患者再狭窄率较食管吻合口狭窄患者高，结肠代食管等外科手术是有效的治疗措施。同时由于食管蠕动时与支架端的剪切力作用和支架端对食管壁的压迫作用等原因，支架两端尤其是支架的上端随着纤维组织的增生，也会产生局限性狭窄，这种环形狭窄球囊扩张即可解除。

2.4.4 严重感染 食管纵隔瘘的致命危害是持续而严重的感染，死亡率达50%。覆膜支架封闭瘘口，应在有效的抗菌治疗和充分引流的基础上进行，否则纵隔死腔的脓液不能排除，会进一步加重感染。韩新巍等[19]应用食管覆膜内支架和经鼻经食管引流装置治疗食管纵隔瘘，既能封闭瘘口又能对纵隔脓肿充分引流、冲洗、消炎，取得了较好的效果。

2.4.5 其他并发症 支架对食管壁压迫，引起食管壁水肿、坏死、穿孔，甚至是大出血，食管支架置入后对气管严重压迫致呼吸困难等并发症较少，但其后果严重，应注意观察及时处理;食管下段病变和贲门失弛缓症的患者，应放置防反流支架，同时口服马丁啉等胃动力药和制酸剂。

总之，食管支架置入术已成为治疗食管恶性狭窄及封堵瘘口的有效手段，放射性支架在临床的应用，不但起到姑息治疗的作用，同时也起到一定的杀伤肿瘤细胞的作用，从而可适当地延长患者的生存期，但是其确切疗效和其会不会加重组织损伤而使出血、穿孔的发生率增加尚有待进一步研究。虽然多种食管支架已用于食管良性疾病的治疗，也取得了一定的治疗效果，但是临床仍存在较多的并发症，因此食管良性病变，放置支架应持谨慎态度，并掌握好支架取出时机，针对病变类型选择合适的支架，并注意防治并发症。

[1]冯志杰.食管癌支架置入治疗的现状.中国消化内镜，2008，8(8):38-43.

[2]贾广志，尹华，李建明，等.高位食管癌食管支架置入方法的探讨.中国介入放射学，2007，1(1):56-57.

[3]Choi EK，Song HY，Kim JW，et al.Covered metallic stent placement in the management of cervical esophageal strictures.J Vasc Interv Radiol，2007，18(7):888-895.

[4]Baltayiannis N，Magoulas D，Bolanos N，et al.Expandable wallstents for treatment of tracheoesophageal fistulas of malignant origin.J BUON，2006，11(4):457-462.

[5]Schoppmeyer K，Golsong J，Schiefke I，et al.Antireflux stents for palliation of malignant esophagocardial stenosis.Dis Esophagus，2007，20(2):89-93.

[6]Guo JH，Teng GJ，Zhu GY，He SC，Fang W，Deng G，Li GZ.Self-expandable esophageal stent loaded with 125I seeds:initial experience in patients with advanced esophageal cancer.Radiology，2008，247:574-581.

[7]苏鲁，梁武，潘洪珍，等.碘-125粒子支架治疗晚期食管癌的疗效研究.中华消化内镜杂志，2004，21(5):316-319.

[8]王志强，王向东，孙刚，等.全覆膜可取出金属支架治疗难治性食管良性狭窄.中华消化内镜杂志，2005，22(6):376-378.

[9]徐雷鸣，俞炬明，张驰，等.临时性食管支架治疗小儿食管化学性损伤狭窄.上海第二医科大学学报，2005，25(7):733-735.

[10]胡大勇，王春芳，廖磊，等.可回收食管加膜支架治疗食道贲门失弛缓症疗效观察.西南军医，2007，9(3):72.

[11]程宏忠，王平，彭浩，等.临时性食管全覆膜抗返流支架治疗贲门失弛缓症及疗效分析.云南医药，2005，26(1):14-15.

[12]刘煜，赵增富，郭安瑞.带膜可回收支架置入治疗自发性食管破裂.航空航天医药，2009，20(12):1-8.

[13]王其彰，李保庆，张会军，等.113例食管破裂与穿孔的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，2007，8(4)240-241.

[14]赵莉，吕志武，耿莹.胃肠病学.北京:科学出版社，2008:505-507.

[15]赵明，吴刚，韩新巍，等.经鼻腔“三管法”介入治疗食管胃吻合口瘘 12例.郑州大学学报 .医学版，2007，42(2):1193-1195.

[16]程贵余，张汝刚，方德康.金属支架治疗食管狭窄的价值.中华心血管外科杂志，2000，16(4):258.

[17]程英升，尚克中，庄新奇，等.食管良性狭窄介入治疗方法和再狭窄原因.世界华人消化杂志，1998，6(9):791.

[18]苏黄孝迈，秦文翰，孙玉鹗.现代胸外科学.第2版.北京:人民军医出版社，1997:568.

[19]韩新巍，吴刚，李永东，等.食管-纵隔瘘:食管覆膜内支架与经鼻经食管引流管置入治疗.介入放射学杂志，2005，14(2):167.