经尿道前列腺电切术后排尿困难的原因、治疗和预防

尹清江 戴晖 李光来 霍旺盛 孟辉 刘萍萍

经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗前列腺增生症(BPH)的“金标准［1］”。然而有部分患者TURP术后排尿困难缓解不明显或短期内再次复发，生活质量无法改善。我院2002年4月至2011年9月行TURP治疗前列腺增生症510例，术前行尿流动力学检查证实前列腺增生导致膀胱出口梗阻，术后并发排尿困难38例(7.4%，38/510)，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例，年龄57～89岁，平均71.3岁;下尿路梗阻病史0.5～20年;前列腺重量49～123 g;残余尿50～280 ml;最大尿流率(Qmax)0～7.7 ml/s;国际前列腺症状评分(IPSS)23～34分;生活质量评分(QOL)4～6分。前列腺特异抗原(PSA)0.3～18.7ng/ml(我院正常值0～4ng/ml)。合并高血压病12例，冠状动脉粥样硬化性心脏病4例，2型糖尿病5例，肾功能不全4例;有急性尿潴留病史12例。

PSA明显增高者，B超检查及直肠指诊提示前列腺有结节者，术前均予前列腺穿刺活检，排除前列腺癌。所有患者TURP术前均行尿流动力学检查证实排尿困难由BPH导致膀胱出口梗阻所致，以除外神经源性膀胱、逼尿肌乏力等其他可能。TURP病例选择标准:有明显下尿路梗阻症状，B超检查、直肠指诊及尿道膀胱镜观察明确诊断为前列腺增生，有急性尿潴留史或残余尿＞50 ml，Qmax＜10 ml/s，继发上尿路积水、膀胱结石者。

1.2 方法 在连续硬膜外麻醉或腰麻下，取膀胱截石位，将电切镜自尿道外口进入膀胱，常规检查确认输尿管口、尿道外括约肌、精阜、膀胱颈部等解剖标志，了解膀胱和前列腺增生的情况，发现前列腺三叶增生者，先切除突入膀胱内的前列腺中叶，将内口切平整，再切除两侧叶，使前列腺段尿道形成一个完整、光滑的葫芦状通道，Ellik冲洗器吸出切下的前列腺组织送病理检查，留置20F三腔尿管，术后3～7 d拔除尿管。

2 结果

TURP手术时间30～120 min，平均55 min。术后7 d～3年内再次出现排尿困难者中9例为TURP术后3个月内前列腺迟发出血引起，3例置三腔尿管冲洗出血块，6例膀胱镜下Ellik冲洗器吸出血块;尿道外口狭窄15例，其中11例行尿道扩张治疗，4例行尿道外口切开术;阴茎阴囊交界处尿道狭窄1例，尿道球部狭窄2例，尿道膜部狭窄2例，均予以尿道扩张;膀胱颈口挛缩4例，2例尿道扩张，2例行尿道冷切术;前列腺腺体残留梗阻5例，均再次切除残留前列腺组织。38例取得满意疗效，排尿困难症状消失，随访3个月至3年，平均17.3月，排尿困难症状无复发。

3 讨论

前列腺TURP术后并发排尿困难者并不少见，主要为术前术后处理和手术操作所致。

继发性出血多发生于术后2～3周，TURP术后出血的原因是创面焦痂脱落切面不光整、凝血功能障碍性疾病、前列腺窝感染、术后短期内内剧烈活动、腹压增加、便秘等。本组9例均为术后3个月内前列腺迟发出血引起致排尿困难。对有下列情况者要考虑再次手术:①短期内大量出血且伴有休克症状，保守治疗无效。②间歇性出血经保守治疗观察2～3 d后仍有出血倾向。③膀胱内有大量血凝块积聚反复冲洗和抽吸困难。

TURP术后发生尿道狭窄是前列腺电切术后排尿困难的主要原因之一［2］。尿道狭窄包括前尿道狭窄和后尿道狭窄。前尿道狭窄主要发生在尿道外口，此处为男性生理性狭窄之一。我们用的电切镜对于国人的尿道，外鞘相对较粗，加之术中的操作，易造成尿道黏膜挫伤，挫伤处瘢痕挛缩。后尿道狭窄有膀胱颈口挛缩和前列腺部及膜部尿道狭窄。前列腺部及膜部尿道狭窄原因可能有:①为防止穿孔而未切至包膜，腺体残留过多，时间长久可引起梗阻。②切除过多，前列腺包膜被切除，肉芽组织增生引起狭窄。治疗后尿道狭窄时应行尿道扩张，如效果不佳，再行膀胱镜检，根据情况做出相应处理，必要时行尿道冷切术。另外，我们认为外鞘插入困难时，可改用内鞘，同时行膀胱造瘘，以减少对尿道的损伤。

TURP术后腺体残留主要发生在行TURP初学阶段，大多数操作者往往更关注避免TURS及其术后尿失禁的发生，因此，在术中为了避免切穿包膜或损伤尿道外括约肌而未能彻底切除前列腺尖部腺体，由于不敢切除超过精阜的组织，使得尖部附近出现门扇或活瓣样结构，术后常表现为拔除导尿管之初排尿尚可，继而出现排尿不畅，甚至发生尿潴留。一旦确诊为腺体残留引起的排尿困难，可再次行TURP。据报道，切除10 g腺体与15～25 g腺体的两组患者术后症状评分差异并无显著性意义［3］。说明前列腺切除术解除膀胱出口梗阻，关键在于增生部分的切除［4］。从原则上讲，突入膀胱内的腺体要切净，精阜周围及前列腺尖部一定要切除，两侧叶切至均匀平整即可。本组5例均再次电切修整后排尿通畅。

膀胱颈口挛缩发生原因多由于TURP术中对膀胱颈增生的纤维组织切除不彻底，电切电凝使用的电流较大，或者电凝面积过大过深，膀胱颈热损伤程度重，创面形成较多焦痂，导致尿路上皮覆盖创面困难而影响愈合［5，6］。其次，TURP术后尿路感染也可使前列腺尿道及膀胱颈创面上皮化延迟，而膀胱颈纤维组织过度增生甚至瘢痕形成，造成膀胱颈口挛缩［7］。本组4例膀胱颈挛缩经膀胱尿道镜确诊，2例行尿道扩张后好转，2例尿道扩张效果不佳，后经尿道镜冷刀切开挛缩的膀胱颈，切除部分瘢痕组织后排尿通畅。

因此，为了减少术后排尿困难的发生，应该做好如下预防和治疗工作:①术前应做尿常规、中段尿细菌培养+药敏试验，有效地控制感染，必要时要行尿液引流。②术中插入电切镜时，动作一定要轻柔，切忌使用暴力，造成尿道损伤，甚至发生穿孔、假道形成。尿道外口偏小者，可选用口径合适电切镜鞘结合耻骨联合上膀胱穿刺造瘘，或放置电切镜鞘前，将尿道外口腹侧处切开少许。插入遇到阻力，可先行尿道扩张或直视下置入电切镜。③创面止血要彻底;尿道内口、前列腺尖部切除要恰当，不宜切除过多或过少，或留有组织形成活瓣，手术结束前一定要检查膀胱，用Ellik冲洗器反复冲洗，吸出膀胱内的前列腺组织块及血块。④留置尿管最好选用F22以内硅胶导尿管，纱布牵引力要适当，压迫不宜时间过长，一般6～12 h为宜，生理盐水持续冲洗膀胱，以防形成血块。⑤TURP术后患者出院时，应作详细的出院宣教，告知患者术后3个月内避免剧烈活动、便秘、坐浴，如果有排尿困难、血尿等情况及时就诊。

［1］周辉，周志耀，郑世广，等.经尿道前列腺电切术治疗BPH疗效的初步观察.临床泌尿外科杂志，1998，13:250-252.

［2］叶敏，王加强，王孟春，等.经尿道前列腺汽化电切术后尿道狭窄的防治.中华泌尿外科杂志，2005，26(2):121-123.

［3］孙颖浩，许传亮，钱松溪，等.前列腺部分电切术在高危前列腺增生症中的应用.中华泌尿外科杂志，1997，18:616-618.

［4］Stoner E.Finasteride(MK-906)in the treatment of benign prostatic hyperplasia.Prostate，1993，22:291-294.

［5］魏武，高建平，张征宇，等.经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩多因素分析.中华男科学杂志，2004，10(4):287-289.

［6］Yeni E，Unal D，Verit A，et al.Minimal transurethral prostatectomy plus bladder neck incision versus standard transurethral prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia:a randomised prospective study.Urol Int，2002，69(4):283-286.

［7］肖恒军，张浩，刘小彭，等.前列腺电切术后反复发生膀胱颈挛缩原因浅析.中华腔镜泌尿外科杂志:电子版，2011，5(4):61.