恶性心律失常42例急救的临床分析

欧阳兆忠 吴木富

恶性心律失常42例急救的临床分析

欧阳兆忠 吴木富

目的讨论恶性心律失常急救过程中的相关问题，为临床提高参考。方法回顾性分析我院急诊科自2006年1月至2012年1月收治的42例恶性心律失常患者的临床资料，总结心肺复苏和药物治疗的经验。结果42例患者经积极抢救，成功35例，死亡7例。结论恶性心律失常急救的关键是动态的心电监护、及时电除颤、规范使用抗心律失常药物及心脏起搏。

恶性心律失常;心电监护电除颤;抗心律失常药物;胺碘酮;心脏起搏

恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因，通常合并有器质性心脏病如心肌病、冠心病及心力衰竭等，以恶性室性心律失常为主，恶性心律失常需早期识别，一旦发现必须给予及时而恰当的紧急处理［1，2］。本文回顾性分析我院急诊科自2006年1月至2012年1月收治的42例恶性心律失常患者的救治情况，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究中42例患者，其中，男25例，女17例，年龄在41～85岁之间，平均(51.6±6.2)岁，其中急性心肌梗死患者20例，冠心病患者16例，病毒性心肌炎患者2例、风湿性心脏病合并心力衰竭患者3例，药物中毒患者1例。

2 结果

本研究中的42例患者，有35例患者在3 min内，得到及时发现和抢救，经电除颤、应用抗心律失常药物、心脏起搏等治疗后复律成功并得到治愈，7例患者处理不及时抢救无效死亡。

3 讨论

心电监护为心脏危象能够提供及时的心脏信息，是识别症状的重要依据，恶性心律失常发作前常伴有室性早搏、心动过缓，通常表现为多源、多形性室早、Ⅲ度房室传导阻滞和病态窦房结综合征［3］。因此，临床上需要认真监护患者心电图，及时发现恶性心律失常的先兆，及时进行处理，当患者出现胸闷、头昏、心慌、乏力等症状时，护士也需要警惕恶性心律失常的发生可能，需及时报告医师，早期发现恶性心律失常先兆，为抢救赢得充足的时间，是提高抢救成功率的关键。研究表明，致命性的心室颤动/扑动和无脉室性心动过速发生后30 s内给予及时除颤，患者的存活率可达100%，除颤时间在10 min以上，患者的存活率不足10%［4-6］。本研究对象中，抢救成功的患者病情均在3 min内被识别，及时处理后抢救成功。

本研究中急性心肌梗死患者20例，冠心病患者16例，提示恶性心律失常最常见的基础病史是心肌梗死，积极治疗原发病也是救治恶性心律失常的关键。研究表明［7，9］，清晨是恶性心律失常的高发时段，可能与清晨血压升高，血液粘度的升高，血小板聚集活性增加患者处于高凝状态，儿茶酚胺也会出现性波动性升高，从而容易诱发恶性心律失常的发生。因此为减少恶性心律失常的发生，患者清晨起床活动缓慢，保持大便通畅，尽最大可能减少心律失常的诱因。

结合国内外的研究结果及本人的临床体会，现总结如下:对血流动力学障碍者的恶性心律失常治疗原则，应尽早行电复律，及时、有效地电除颤是挽回心脏停搏患者生命最重要的抢救措施［9］。在治疗和复苏过程中可通过静脉给予抗心律失常药物，首选胺碘酮持续输注来预防复发。胺碘酮具有钠、钾、钙通道阻滞作用，并具有α、β受体阻滞作用，对室性及房性心律失常均有效，具有轻度的血管扩张作用及负性肌力作用。胺碘酮尤其对于伴有心功能不全的快速室性心律失常患者更有效。对于室性心动过速治疗通常采用静脉负荷剂量+静脉滴注维持方法。静脉负荷:150 mg，用5%葡萄糖溶液稀释，10 min注入。10～15 min后可重复150 mg。静脉维持:1～2 mg/min，维持6 h;随后以0.5 ～1 mg/min，维持 18 h，第 1个24 h内用药一般为1200 mg，最高一般不超过2000 mg。室颤经2～3次电除颤和血管加压药物无效时，立即用胺碘酮300 mg(或5 mg/kg)静脉注射，然后再次除颤。如仍无效可用于10～15 min后重复追加胺碘酮150 mg(或2.5 mg/kg)静脉注射，用法同前。室颤转复后，胺碘酮静脉滴注维持量。在初始6 h以内以1 mg/min速度给药;随后18 h以0.5 mg/min速度给药;每日总量不超过2 g。对于房颤合并预激综合征(极速房颤)，胺碘酮静脉注射30～60 min，静脉用量:5～7 mg/kg，然后以1.2～1.8 g/d持续静脉滴注，直至总量达10 g［10，11］。

综上所述，恶性心律失常急救的关键是动态的心电监护、及时除颤及合理规范使用抗心律失常药物、掌握心脏起搏指证和心脏起搏器技术。但也要重视对基础疾病和诱因的治疗，最大限度降低患者的病死率。

［1］鲁洋，李淑梅.无创检查方法预测恶性心律失常的研究进展．中国老年学杂志，2009，29(21):2827-2828．

［2］Takeuchi D，Hiramatsu T，Nakanishi T.Congenital giant cardiac tumor with severe left-ventricular inflow and outflow obstruction and arrhythmia treated with pulmonary artery banding and long-term amiodarone infusion．Ann Pediatr Cardiol，2012，5(1):78-80．

［3］Goyal D，Nadar SK，Wrigley B，et al.Successful use of intra-aortic counter pulsation therapy for intractable ventricular arrhythmia in patient with severe left ventricular dysfunction and normal coronary arteries．Cardiol J，2010，17(4):401-403．

［4］Smith S，Curran J，Hund TJ，et al.Defects in cytoskelet al signaling pathways，arrhythmia，and sudden cardiac death．Front Physiol，2012，3:122．

［5］Chopra HK.Arrhythmia management:Current perspectives．Indian Heart J，2011，63(4):304．

［6］Skipsey DA，Dawson FM，Breen C，et al.Evaluation of a direct access cardiac arrhythmia monitoring service．Cardiol J，2012，19(1):70-75．

［7］Plummer BN，Ziv O，Laurita KR.Arrhythmia substrates in myocardial infarction and predicting risk．Heart Rhythm，2011，8(7):1058-1059．

［8］Khoo CW，Krishnamoorthy S，Lim HS，et al.Atrial fibrillation，arrhythmia burden and thrombogenesis．Int J Cardiol，2011，35(7):28-31．

［9］陈顺平.胺碘酮不同给药方法治疗恶性心律失常．中国当代医药，2010，17(26):48-49．

［10］中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会，中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会等.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南．中国心脏起搏与心电生理杂志，2004，18(6):401-407．

［11］中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会，胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组等.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)．中华心血管病杂志，2008，36(9):769-777．

Clinical analysis of 42 cases of malignant arrhythmia first aid

OU-yang Zhao-zhong，WU Mu-fu.Emergency Department of Jiangmen City People's Hospital in Guangdong，Jiangmen 529000，China

ObjectiveTo discuss problems related to malignant arrhythmias in first aid procedures，it provides reference for clinical.MethodsThe 42 patients with malignant arrhythmia patients for clinical material were retrospective analyzed from January 2006 to January 2012，cardiopulmonary resuscitation(CPR)and drug treatment experience were summarized．Results 42 patients were positive to rescue，35 cases were successful，7 cases were of death.ConclusionMalignant arrhythmia emergency key is dynamic ECG monitoring，timely defibrillation，regulate the use of antiarrhythmic drugs and cardiac pacing．

Malignant arrhythmias;ECG monitoring defibrillation;Antiarrhythmic drugs;amiodarone;cardiac pacing

529000广东省江门市人民医院急诊科

1.2 临床特点 所有患者均有明确心血管疾病，发作期间多伴有心绞痛、心力衰竭、休克等临床表现，常见的诱发因素是劳累、电解质紊乱、不合理用药、感染因素等，心电监护可发现有室颤、室扑、尖端扭转型室速及短阵室速等，心电图QRS波宽大畸形，时间大于0.12 s，频率在150～500次/min之间;此外房颤合并预激综合征心电图QRS波小于0.12 s，心室率常大于160次/min;严重缓慢性心律失常以Ⅲ度房室传导阻滞和病态窦房结综合征为主、心室率常小于50次/min。

1.3 抢救方法 患者出现恶性心律失常时，及时给氧，心电监测，及时判断血流动力学是否稳定，否需要心肺复苏，否有可纠正的诱因;对于血流动力学稳定的单形宽QRS心动过速推荐使用胺碘酮;对于血流动力学不稳定，不能确定是单形的还是多形的室速，立即予非同步化电复律，应用ACLS心脏骤停处理流程。对于正常QT间期的多形性室速，应当尽早进行冠脉造影的检查，治疗首先应尽快解决心肌缺血的问题，否则容易发展成室颤;对于QT间期延长所致尖端扭转性室速易转变为血液动力学不稳定的室速、安装临时起搏、应用异丙肾上腺素和利多卡因及静脉注射镁剂等措施。对于室颤/无脉室速，首先尽快给予除颤一次并进行心肺复苏，院外最好在8 min内，院内3 min内进行非同步电复律。不能转复需气管插管、机械通气等改善通气，应用药物肾上腺素、多巴胺、阿托品、尼可刹米、纳洛酮等药物，再次进行除颤仍未成功者，给予药物首选胺碘酮，利多卡因等提高电除颤的效果。

此外，对于房颤合并预激综合征(极速房颤)药物首选胺碘酮，次选普罗帕酮，禁用β受体阻滞剂、洋地黄、钙拮抗剂;对心室率较快(大于200次/min)且有严重血流动力学障碍立即使用同步电复律。

对严重缓慢性心律失常，使用阿托品和异丙肾上腺素及安装临时起搏器和永久性起搏器。