医保医师精细化管理探索——基于北京市朝阳区的实践

楚 魏 熊 磊 周倩如

（北京市朝阳区医疗保险事务管理中心 北京 100025）

医保医师精细化管理探索
——基于北京市朝阳区的实践

楚 魏 熊 磊 周倩如

（北京市朝阳区医疗保险事务管理中心 北京 100025）

北京市朝阳区在医保服务医师管理过程中，从准入、扣分、监控、奖惩入手，加强精细化管理，使该项制度逐步完善，成为提升医保管理质量的有效推动力。

医保服务医师；精细化管理；探索

北京市朝阳区自2011年4月实施医保服务医师管理制度以来，以“提升医保管理质量、维护医保基金安全”为主线，从准入、扣分、监控、奖惩四个方面完善制度体系，创新管理机制，推进精细化管理，取得了新的进展。

1 准入精细化

由“宽进严控”向“严进严控”转变。从2012服务协议年度起，所有新增医保服务医师必须参加由朝阳区医疗保险事务管理中心（以下简称医保中心）组织的“医疗保险政策培训”，通过考试后，方可申请注册登记。新增医师培训每周举办一次，由专人授课，将政策学习与案例分析相结合，让每位医师在最短的时间内了解基本医保政策，增强医保责任意识，在培训中强化医师对违规行为的认知。考试内容紧扣实用性和针对性，结合医师常见医保问题。到今年9月底，共培训的医师463人，考试通过率达95%，23人因考试不合格未取得医保服务医师准入资格。更值得肯定的是，集形式活泼、内容实用和强制性于一体，有效增强了医师的医保政策水平和规范行医意识。新的协议年度内，因违规被扣分的医师共有360人，其中参加过培训的医师仅有2人，违规率仅为0.43%，远低于全区8.58%的医保服务医师平均违规率。

2 扣分精细化

扣分管理是医保服务医师制度量化管理的有效抓手。为确保扣分的公平公正和有据可依，增强可操作性，医保中心从两个方面下功夫：

2.1 加强医保服务医师的权限管理。要求各定点医疗机构“严格管理本院工作人员的信息系统使用权限，不允许发生医师借用他人权限上传费用信息等现象”，并写入服务协议。医保中心将登记注册的医师信息材料与医保审核系统上传信息进行比对，并针对发现的问题组织专项整治行动，通过对医师违规情况的实时监控，保证扣分管理的公平公正。

2.2 细化扣分项目。2012协议年度将扣分项目扩大到23项，并明确每项违规行为对应的扣分分值。例如，“同一日院内重复开药或重复检查”等扣2分；“超适应证用药”等扣3分；“治疗和收费项目及数量不一致”等扣4分；“次均费用长期较高”等扣6分；“为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金”等扣12分（最高分，将受到取消医保服务医师资格的处罚）。医保中心每月分析定点医疗机构的行医数据，结合当月实地检查结果、社会义务监督员调查信息、投诉举报情况等，对全区各医保服务医师进行统一扣分管理，扣分情况以文件形式向社会公布。医保中心设专人负责扣分管理工作，提供电话核查扣分分数和原因的服务。截止到2012年9月共有涉及182家定点医疗机构的1116人次医师因各种违规行为被扣分。

扣分管理的精细化不仅提升了公平性和可操作性，而且有效提高了医师的自律意识，珍惜医保服务医师资格的观念明显增强，诊疗行为日趋规范。尽管新的协议年度以来仍有超过5%的医师因各种违规而被扣分，但违规的情节普遍降低，违规人次也大大减少。以重复开药和超量开药为例，医保服务医师管理制度刚试行2011年5月违规医保服务医师80人次，所占比例为7.41%；2012年9月违规医保服务医师68人次，所占比例1.62%。大大降低了医疗机构的管理成本，有效控制不合理费用的支出。

3 监控精细化

医保中心不断完善管理机制，采取“实时监控、提前预警、责任明确、处罚公正”的方式，将系统审核与实地检查相结合，切实起到预防在先、惩处在后、管住管好执业医师“按键”行为的作用。

3.1 实时监控。设专人专岗负责门诊实时上传费用的审核工作，对“单次开药超量”、“累计开药超量”、“同一日院内重复开药或重复检查”等违规行为实时监控。根据监控的违规情况，对责任医师按规定进行扣分处理。对违规次数频繁的医师进行重点监控，重点审核。

3.2 提前预警。每月中旬，医保中心将全区定点医疗机构的监控进行汇总分析，对于违规情况较多的机构下发预警告知书，要求其认真查找原因，加强对本院医师的教育培训，提高医师的责任意识，杜绝违规行为的再次发生。

3.3 与实地检查相结合。医保中心建立“三结合”机制，即综合检查与专项检查相结合、定期检查与不定期检查相结合、明察与暗访相结合，加大对医疗机构的检查和监管力度。对费用增长突出的医院，不定期派出工作人员或义务监督员进行暗访，并集中人力进行专项检查，将检查结果直接与医师的扣分挂钩。到9月底，因检查中发现严重违规行为被暂停医保服务资格的医师共10名，其中因对非实名就医情况未予制止的3名；因将自己的医生工作站权限出借给他人使用的2名；因将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住院时间及办理虚假住院的3名；因将参保人在其他医疗机构的医疗费用在本医疗机构结算的1名；因伪造诊疗记录的1名。

4 奖惩精细化

将医师违规扣分与定点医疗机构联系起来，对于医保服务医师扣分比例较高的定点医疗机构，医保中心要求其医疗保险负责人参加医保政策培训和考试，经培训和考试后，本单位工作仍无明显改善的，将约谈定点医疗机构的主要负责人。对于医保服务医师违规性质严重的定点医疗机构，暂停医疗费用结算，待调查确认后再予以结算。定点医疗机构被取消资格的医保服务医师人数占本院医保服务医师总人数的10%（不够2人的按2人计算）的，即取消年终考核评比奖励资格。违规性质严重，造成不良社会影响的，报送北京市医疗保险事务管理中心，建议暂停医保服务协议。医师与医疗机构相联系的机制，增强了医疗机构管理医师的积极性。目前尚无医疗机构医疗保险负责人被要求参加培训的，也无医疗机构主要负责人被要求约谈的，其原因就在于建立了医师与医院相联系的机制。

[1]姜日进.让医师为医保算账把关——青岛市实行医保定岗医师制度的实践与思考[J].中国医疗保险，2011,34(7):47-49.

[2]江苏省阜宁县医保中心.医保责任医师管理凸显一降一升[J].中国医疗保险，2011,39(12):53-54.

[3]北京市朝阳区医保中心.医保服务医师管理注重建章立制抓落实[J].中国医疗保险，2011.39(12):51-52.

Exploration of the Meticulous Management for Medicare Accredited Doctors——Based on the Practice of Beijing Chaoyang District

Wei Chu, Lei Xiong, Qianru Zhou (Chaoyang Medical Insurance Management Center, Beijing, 100025)

In the management of medicare accredited doctors, Beijing Chaoyang District strengthens the meticulous management process by having accreditation policy, point deductions, monitoring and reward and punishment system.We aim to continuously improve the management policy, so that it can become the driving force to improve the quality of medicare services effectively.

medicare accredited doctors, meticulous management, exploration

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-49-2

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.15

2012-9-1

楚魏，北京市朝阳区医疗保险事务管理中心主任，主要研究方向：医疗保险，精细化监管。