全民医保下的商业健康保险发展之路

文/郑功成

全民医保下的商业健康保险发展之路

文/郑功成

当前的关键在于，政府要做好政府应当做的事情，保险公司也要扮演好自己应当扮演的角色，一旦两者混淆不清，则必定重蹈上世纪80年代中期经办集体企业职工养老保险的覆辙，保险公司既不会从中真正受益，社会医疗保险制度也将付出不必要的代价；反之，若定位准确，目标明确，努力方向正确，则我国的商业健康保险必定能够获得长足的发展。

健康是人生最为朴素的追求，疾病却是人生难以避免的风险，而医疗保险则是对疾病进行风险管理的基本制度安排。因此，医疗保险攸关基本民生与社会安定，往往构成各国政府回应民生诉求的重点与焦点。

我国曾经在上世纪50年代建立了由公费医疗、劳保医疗与农村合作医疗组成的医疗保障体系，并实现过覆盖全民的目标，它对于解除国民的疾病后顾之忧和增进国民的健康素质，进而使人均预期寿命持续延长，无疑做出了巨大的贡献。改革开放以来，经济体制改革动摇了原有医疗保障体系的组织基础与财政基础，改革原有的医疗保障制度便构成了整个社会保障制度变革的核心内容之一。经过近20多年的改革，原来的三大制度安排已经被社会化的“三大保险+专项救助”即职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗（其实与合作医疗无关，而是基本医疗保险）和医疗救助制度所替代。特别是经过2009年以来的努力，整个医疗保障体系已经覆盖了全国95%以上的人口，全民医保的愿景即将变为现实。如果说2009年的医改方案提出全民医保的愿景是决心大于信心、勇气多于底气，那么，经过以往三年努力所取得的成效，再经过从今年到2015年的新四年医改，应当更有信心与底气实现我国全民医保的建设目标，而这一社会建设目标的实现，将是我国逐渐迈向中国特色社会主义福利社会的一个重要标志。

在全民医疗保险制度建设步伐加快并将进入定型、稳定、持续发展时期的大背景下，如何发展商业健康保险，不仅是值得我国保险界认真思考并理性推进的大问题，也是国家整个医疗保障体系的发展如何增进理性并实现可持续发展的重大问题。有鉴于此，我认为应当在正确认识全民医保的条件下，科学判断商业健康保险的发展空间，并理性把握其正确的发展取向，否则，就可能陷入误区并必定影响到商业健康保险的长远发展。

一、 正确认识全民医保：一个目标与三个不等式

前已述及，建立覆盖全民的医疗保险制度是我国建立健全社会保障体系并逐渐向中国特色社会主义福利社会迈进的既定目标，它不仅已经上升到法制规范的层面，如《中华人民共和国社会保险法》中明确规定了全民医保的建设目标，而且通过国家“十二五”规划与中央政府制定的“新四年医改方案”已经具有了明确的行动方案。如果从覆盖人口的指标来看，我国三大医疗保障制度已经覆盖了95%左右的城乡居民，再提高3个左右的百分点，即可谓实现了覆盖全民的目标。因此，在讨论商业健康保险发展问题时，全民医保应当是讨论的前提与基本出发点。换言之，商业健康保险是在覆盖全民的社会医疗保险制度基础之上寻求自己的发展空间与发展路径。

为此，需要正确认识全民医保的三个不等式：

第一，全民医保≠全民保险。

我国的医疗保险无论是哪一种保险方式，强调的均是参保人的权利与义务相结合，不参保或不承担缴费义务均不得享受医疗保险待遇。然而，现实中总有一部分人是因各种原因未参保或漏保、脱保的，如因人口流动而漏保或脱保，因生活富裕而觉得基本医疗保险不能满足其需要而不保，等等。因此，全民医保并不必然自动地等于全民保险，我们不能指望现在的三大医疗保险制度或者未来整合成一元化的医疗保险制度能够覆盖100%的人口，只要是采取保险的方式，便总会有一部分人处于制度实际覆盖范围之外。

第二，全民医保≠全民免费医疗。我国选择的不是福利国家的发展道路，而是选择以社会保险方式为主导的社会保障道路，我国社会保险法已经明确排除了疾病医疗保障福利化的方式，即使是面对无力承担缴费义务的困难群体，也应当是帮助其缴费参保而不能直接采取免费医疗的方式来解除其疾病医疗后顾之忧。因此，我国的全民医保不是全民免费医疗，至少在相当长时期内也不宜向全民免费医疗的方向迈进，这一点不仅在现阶段的建制理念中是明确的，在社会保险法等法律规范中也是十分明确的。

第三，全民医保≠全面医疗保障。之所以将职工、城镇居民的医疗保险称为基本医疗保险，就是因为我国的社会医疗保险制度提供的是基本保障而不是全面保障，农村居民当然更不会例外。换言之，我国社会医疗保险制度满足的是国民的基本医疗需求，超过基本需求的医疗服务只能通过另外的制度安排或风险管理机制来满足，这就是医疗保障体系也要由多层次组成的原由，即不是政府主导的社会医疗保险单一层次就能够全面满足国民的疾病医疗保险需求的，还需要寻求商业健康保险甚至慈善医疗等在内的其他层次的保障。

综上可见，全民医保作为我国医疗保障制度建设的目标，不能简单地等同于全民保险、全民免费医疗与全面医疗保障，这应当是考虑商业健康保险发展空间与发展路径的基本出发点。

二、 把握好商业健康保险的发展空间：五个一部分

要真正解决全民的疾病医疗后顾之忧，就必然要考虑到社会医疗保险能够解决什么问题和不能解决什么问题，同时再考虑商业健康保险能够解决什么问题，只有将二者有机地结合起来，才能构成一个全面满足全体国民疾病医疗保障需求的体系。从国际上看，商业性的健康保险在一些国家确实发展得不错，但实事求是地讲，它从未成为过商业保险业中的主流业务，即使是在发达国家，商业健康保险相对于人寿保险、财产保险、责任保险等业务而言仍然是弱小的，其在国家整个医疗或健康保险体系中扮演的也通常是社会医疗保险或全民免费医疗的辅助性角色，不承认这一点显然是不尊重保险业发展的事实。

有学者以美国为例，强调健康保险也能够占居保险业的主流，并能够在国家医疗保障体系中扮演重要角色，然而，这种观点的误区在于：一是统计口径有问题，因为将非营利性质的医疗保障和经办政府主办的医疗保险业务也统计在内，这在其他国家几乎是不可能的。二是美国建立的只是面对弱者的法定医疗保障制度，而不是全民法定医保，这在发达国家也是唯一的。美国的医疗保障成为世界公认（包括美国学者在内）的成本最高的制度安排，在很大程度上恰恰是过度市场化的结果，客观上是医药、保险等相关利益集团强势影响的结果。三是美国的市场化甚至表现在监狱私有化等方面，即使是属于最高机密的航天事业等也是私人公司垄断，这构成了一个大背景。因此，只看到美国的医疗保险市场规模较大，而对于从克林顿到奥巴马政府力推医疗保险改革、建立全民医疗保险制度的努力视而不见，对于全世界医疗保障界对美国医疗保障制度成本高昂的批评声音视而不见，显然是不够全面的。对于中国而言，无论是国情还是制度安排的选择，永远都不可能是美国，中国已经建立了覆盖全民的医疗保障制度，走的是其他发达国家与新兴工业化国家普遍奉行的社会医疗保障道路，在这样的制度安排下如果想选择美国的所谓市场经办模式，结果必然是后果严重，因为它违背了医疗社会保险制度安排的一般原则与客观规律。反过来，如果我们放弃具有世界普适性的全民医疗保险道路而选择政府只照顾部分弱势群体而以市场化取向为主体的道路，商业保险公司或许有更广阔的发展空间，然而，中国绝对不可能再回到没有社会医疗保险的旧中国或者改革开放前一个时期社保制度残缺的状态，而只会向继续健全完善的社会医疗保险迈进。因此，美国带给中国的，主要应当是教训而不是经验。之所以用一段篇幅来分析一下美国，因为总有人拿美国来说中国的医改，而对美国的社会背景、医疗制度模式与该制度的高昂代价故意加以忽略，用美国的方式来误导中国的改革，完全可能让我们付出不必要的代价，这可以说是我对当前国家医改推进中的一个担忧。

国际上这样的现象当然是因为疾病医疗从来不是一个能够带来丰厚利润的业务，也只有政府主导的社会医疗保险或者福利性的免费医疗才能真正解决全民的疾病医疗后顾之忧。强调这一点，是想指出不能幻想中国的疾病医疗保险可以例外，由保险公司来替代政府主导，如果做出这样的判断，不仅到时不能达到预期目标，反而可能丢掉本来可以或应当由商业保险公司开发的健康保险市场。

我认为，我国商业健康保险的未来发展空间，可以概括为以下五个一部分：

一部分人：富裕群体或高收入阶层。前已述及，全民医保不等于全民保险，总有一部分人处于社会医疗保险之外，这一部分人应当主要是收入与生活水平达到较富裕程度的社会群体，他们或放弃参加社会医疗保险，或者虽然参加了也因不能享受到自己期望的服务而自愿放弃医疗保险待遇，这应当是商业健康保险的主要目标群体。在我国，这一群体的人数规模应当数以千万计，以后还会不断增长，估计潜在的客户会占到总人口的10%左右，这无疑是一个值得期待、值得开发的规模巨大的市场。

一部分病种：基本医疗保险范围之外的病种。根据我国现行的医疗保险制度，即使是参加了基本医疗保险，有一部分疾病也不在医疗保障的范围，它当然为商业健康保险公司开发相应产品提供了相应的空间。因为有风险就有保险，关键在于保险产品的开发与对人们消费观念的引导。

一部分药物：基本医疗保障范围之外的药物。根据我国现行的基本药物制度，国家明确规定了哪些药品可以列入报销范围，而不在范围之列的药物是不能报销的。尽管随着医疗保险制度与基本药物制度的完善，纳入保障范围的药品还会增长，但只要不废除基本药物制度，便总有许多用于疾病医疗的药品是不可能从社会医疗保险途径获得供应的，它同样是患者的风险负担，从而同样可以成为商业健康保险的业务拓展空间。

一部分费用：基本医疗保障报销范围之外的自负费用。根据我国现行的医疗保险制度，无论是农村的新型合作医疗还是城镇职工或居民的基本医疗保险，保险范围的医疗费用均采取比例报销制，即参保人必须自负一定比例的疾病医疗费用。如在基层医疗卫生机构就诊或住院，报销比例可能达到80%以上，但到大医院就诊或住院却可能只报销70%以下。然而，对于患者而言，不能报销的医疗费用仍然等于不确定的疾病风险，这一部分费用同样需要有相应的风险转嫁途径，从而也就可以成为商业健康保险公司的业务来源。

一部分服务：非医疗保险范围的医疗保健与护理服务。如预防性的保健服务，无法自理的患者的护理服务尤其是长期护理服务等，正在成为越来越多人的需求。在国家未正式建立覆盖全民的护理保险制度之前，它都是商业健康保险业务的潜在拓展空间，而且伴随着人口老龄化的加速行进，这一空间会伴随着需求的增长而不断扩张。

在上述“五个一部分”中，“一部分人”的保险应当是商业健康保险的真正目标对象群体，“一部分费用”保险则可以成为商业健康保险的重要业务来源。可见，即使是建立并健全了我国的全民医疗保险制度，留给商业健康保险的发展空间仍然是巨大的，这是我国商业健康保险有可能快速成长并在全球健康保险业中可能表现优异的地方。然而，如果不能好好把握并开发上述“五个一部分”，特别是“一部分人”和“一部分费用”的保险，则我国的商业健康保险仍将是发育不良的，也不会有很好的前景。

三、值得努力的方向：消除一个误区与坚持三个正确取向

上述“五个一部分”表明了我国商业健康保险的发展空间巨大，但商业健康保险的发展现状却并不令人满意。导致这一现象的重要原因即是理论上存在着认识误区，即不是努力推动有利于商业健康保险产品发展的政策环境形成，而是将重点放在经办农村合作医疗或城镇社会医疗保险上，并在一定程度上直接影响到了商业健康保险的具体行动。

如有的地方的商业保险公司以经办农村合作医疗业务为主体，将健康保险产品开发搁置一边或加以忽略，它实际上是一种业务经营的异化；有的地方的商业保险公司还将政府把原经办机构的编制划入保险公司作为经验，它实际上是商业保险公司的机构性质在异化。这些试验让人想起改革开放以来曾经有过的异常深刻的历史教训。在上世纪80年代中期，当时的保险公司争办集体企业职工的社会养老保险经办权，结果当时的中央政府明确分工由保险公司经办全国的集体企业职工社会养老保险，由于这种保险业务不可能带来赢利，各地保险公司不久均陷入亏损的局面，也因这种业务要消费保险公司的不少人力、物力与财力，又直接影响了其对人寿保险、财产保险等业务的开发；而当时负责国有企业的劳动部门在保险公司经办集体企业职工养老保险陷入困境时，也以保险公司争抢在先而不接受其转移集体企业的养老保险业务，导致的后果便是集体企业职工的养老保险成了不得不在本世纪解决的历史遗留问题；最深受其害的是全国数以百万计的集体企业退休人员，他们退休后无处领取养老金，生活陷入困境，我在2006年到东北三省去调研集体企业退休老人的生活状况时，对此深有感受。这一历史事实揭示出来的深刻教训，就是政府不能指望保险公司来替代自己承担社会保障责任，更不能将保险公司视为公益机构或事业单位或政府附属机构；而保险公司则不能忘记自己的企业属性和需要在市场竞争的条件下追求赢利的本性，更不能忘记自己的主业是开拓商业保险市场、销售自己的保险产品而不是经办社会保险业务，只有主业做好了才能基业长青，否则将陷入生存与发展的困境。

当前保险界将经办农村合作医疗作为商业健康保险发展方向甚至在一些地方成为主攻方向，无论出于何种意图，都是一种本末倒置，都不会改变长远受损的结果。因为保险公司依靠利润生存的本性不会改变，包括农村合作医疗在内的现行医保制度的社会保险性质不会改变，工业化、城镇化进程不可逆转，城乡统筹与三大医疗保险制度逐步整合的趋势不可逆转，不断提升全民医疗保险的统筹层次直到最终实现全国统筹的趋势不可逆转，等等，所有这些，都决定了争取农村合作医疗或者城镇基本医疗保险业务的经办权并不符合商业健康保险的发展规律，其不良后果在于：一是由于农村合作医疗的社会保险性质与商业保险公司的逐利本性不相容，即使短期内因有政府扶持得以维持运转，未来也必定因达不到应有的赢利水准导致市场竞争能力丧失，进而陷入生存困境；二是保险公司经办农村合作医疗维持的仍然是城乡分割的格局，不仅不能矫治广受诟病的同一地方双重经办社会医疗保险的畸形格局，更与城乡统筹的大方向和三大医疗保险制度必定整合的发展取向相悖，进一步导致了社会医疗保险经办格局的混乱；三是完全有可能误导决策，以为保险公司可以承担社会保险责任，以为商业健康保险就是经办社会医疗保险，进而影响真正有利于商业健康保险发展的法规政策出台；四是由于经办农村合作医疗需要消耗大量人力、物力与财力，商业健康保险的潜在市场必定得不到有效开发，甚至完全可能因保险公司的作用不当而不断收缩，直到全部被社会医疗保险所涵盖，当前个别地方推进全民免费医疗表明这不是没有可能的。因此，保险界应当吸取历史教训，在这方面保持清醒头脑。

在当前的格局下，如果要想商业健康保险得到长足发展，宜在如下三个方面做出努力：

第一，努力推动形成真正有利于商业健康保险发展的法制与政策环境。主要包括：一是制定有利于商业健康保险发展的财政与税收政策，如对商业健康保险业采取优惠税率等。二是坚守医疗保险的社会保险性质，防止全民医保演变成全民免费医疗，否则，商业健康保险的发展空间将受到致命的挤压。三是维持政府的有限责任，而不是政府包办越来越多甚至无所不包，同时让参保人承担同等的缴费义务，这不仅是实现社会医疗保险持续发展的要求，也是提升个人风险意识和促使先富或高收入群体选择商业健康保险的利益导向。四是促使以医疗保险范围内的报销水平为衡量指标转变为以医疗费用实际补偿水平为评价指标，而实际补偿水平应当是社会医疗保险报销水平与商业健康保险补偿水平之和，以便在国民医疗保障体系中明确商业健康保险的固有地位并真正发挥其作用。五是维护并促进社会医疗保险的公平性，只有公平的社会医疗保险才能让高收入群体选择更能满足自己需求的商业健康保险。六是推动鼓励先富起来的群体或高收入者参与商业健康保险的政策出台，允许其参保缴费同样享受职工参保缴费的税收优惠政策，等等。如果明确了社会医疗保险的边界和鼓励高收入群体参与商业健康保险的法制与政策，就意味着商业健康保险的发展具有了有利的环境。

第二，努力推动保险公司与政府建立密切的伙伴关系。保险公司是独立的法人，它在任何时候都不是政府的附属物，它有着自己的利益追求和运行方式，应当按照商业保险的运行规则与规律通过市场竞争来赢得生存与发展空间。在商业健康保险的发展中，一方面，保险公司与政府的属性要区分，责任也要区分，不能交叉与混淆；另一方面，应当建立起互利互惠的合作关系。为此，政府要为商业健康保险的发展留出空间，保险公司则要用自己的产品与服务去有效承接社会医疗保险无法包办的业务。在这方面，如通过大力发展企业、机关事业单位的补充医疗保险，可以使参保者的医疗保障实际补偿水平得到提升；等等。

第三，努力瞄准富裕或高收入阶层开发健康保险产品，以满足真正的目标群体的需求。前已述及，在10%左右的高收入群体中只要有5%的人成为商业健康保险的现实客户，其总量也将超过法国的总人口，这无疑是世界最大的商业健康保险市场。因此，应当将开发用以满足这一目标群体需求的健康保险产品摆到十分重要的战略位置上，只要商业健康保险产品对这一目标群体有真正的吸引力，则我国的商业健康保险业必定获得长足的发展。当务之急是要做好目标群体及其医疗保健方面的需求调查，有针对性地设计出面向其个人或其家庭成员的健康保险产品，同时推动相关政策出台，先在北京、上海、天津、江苏、浙江及珠三角地区等发达地区起步，再逐渐向更大区域扩展。

总之，中国的医改还在发展，但城乡统筹、制度整合的全民医保方向是明确的，由独立的公益型医疗保险机构经办社会医疗保险也是不可逆转的，它不可能被商业保险公司所替代，商业保险公司也不会真正去替代，但这并不妨碍我国的商业健康保险具有巨大的发展空间。当前的关键在于，政府要做好政府应当做的事情，保险公司也要扮演好自己应当扮演的角色，一旦两者混淆不清，则必定重蹈上世纪80年代中期经办集体企业职工养老保险的覆辙，保险公司既不会从中真正受益，社会医疗保险制度也将付出不必要的代价；反之，若定位准确，目标明确，努力方向正确，则我国的商业健康保险必定能够获得长足的发展。

（作者单位：中国人民大学）

（本栏目责任编辑：刘允海）