支付制度改革与经办管理的联系

吴 光

（人力资源社会保障部社保中心 北京 100716）

支付制度改革与经办管理的联系

吴 光

（人力资源社会保障部社保中心 北京 100716）

医疗费用支付是经办管理的核心部分，经办管理是支付制度改革能否成功的关键。医疗保险经办机构作为医保基金收支平衡的直接责任人，是支付制度改革的承载者，是具体的执行者和实施者。支付制度改革的特殊性决定了经办机构在这项改革中的特殊作用。

支付制度改革；经办管理；特殊性；特殊作用

医疗保险支付制度改革和经办管理是两个有交集的概念，医疗费用支付是经办管理的核心部分，经办管理是支付制度改革能否成功的关键。本文从联系的角度试述两者的关系。

1 新背景下的支付制度改革

支付制度改革是全民医保背景下提升质量的一项重要举措,但不是唯一的措施,它是加强医保管理综合措施的一个重要组成部分。近年来,医疗保险经办机构在加强医疗保险管理方面,同时还开展了几项工作,包括在全国推行定点医疗机构的医疗保险分级管理；探索将协议管理的范围从定点医疗机构延伸到医保医生；探索利用信息化手段监控医生诊疗和参保人员就医行为,等等。各项措施集合在一起，作用并非简单的1+1=2。要充分认识支付制度改革具有举足轻重的作用,但也要避免以偏概全的片面认识，要知道，支付制度改革不是万能的，如果认为靠此举可解决医改深水区的诸多问题，未免有点形而上学。

经办机构与定点医疗机构签订协议,购买的是一种特殊服务,即医疗服务,这种购买是通过费用支付来实现的。支付制度改革更强调运用经济学的理念、方法、手段及工具来从事医疗保险的管理。医疗保险经办机构的专业化问题，一直备受关注。医疗保险不等于医疗卫生，它属于社会科学范畴；医疗保险经办机构作为公共管理部门，其人才结构应该是复合式的。医疗保险又是一门新兴学科，其专业人员的培养是需要时日的，某些专业的学科建设和人才产出在我国还比较薄弱，比如卫生经济学、医疗保障学。应支付制度改革之需，固然需要进一步补充医学、药学背景的专业人员，地方医疗保险经办机构也是如此招贤纳士的，但是容易被人们忽视的是，经办机构现有人才结构中，也需要补充经济学、法学、工程技术学等门类的专业人员，延伸到二级学科则包括卫生经济学、医疗保障学、统计学、会计学、计算机科学与技术，等等。

虽然支付制度改革近年才出现在中共中央、国务院医改文件和人力资源社会保障部文件中，但它并不是一件从无到有的新事。在过去的十年里，地方医疗保险经办机构一直在根据本地实际情况，不断探索改革，并且是行之有效的，正因为如此，医保基金才会呈现今天的良好局面，收支平衡，且有结余。

支付制度改革既然一直在探索，为何时至今日要单独提出并加以强调？一来外部环境在变，包括医院扩张式发展，医疗费用上涨快而且难以控制等，使得医疗保险机构产生了压力和改革的动力。二来医疗保险管理理念在变，要建立全面的医保预算管理制度；要建立激励约束机制，医保基金结余有奖励、超支要分担，促使医院增强控制费用不合理增长的意识。再者，改革的时机基本具备。包括全民医保框架基本形成，经办机构可以从迅速推进全覆盖、保证完成扩面任务的重压下抽身出来，转而腾出精力抓管理；也包括随着信息系统建设逐步完善、数据分析深化细化、监控对象延伸到医生等，推进支付制度改革有了手段和条件。

2 支付制度改革中经办机构的作用

医疗保险经办机构作为医保基金收支平衡的直接责任人，是支付制度改革的承载者，是具体的执行者和实施者。要落实政策，要制定流程，要将相关措施要求纳入协议文本，要进行管理监督考核，等等。不仅支付制度改革，医疗保险的其他制度安排和政策调整，也需要经办机构来具体执行，这是经办机构的一般作用。

支付制度改革的特殊性决定了经办机构在这项改革中的特殊作用。作为医保管理基本框架“三二一”中的组成部分，支付制度是“一”，两定点管理是“二”,药品目录等目录管理是“三”，其中支付制度和药品目录等目录管理具有较大区别。药品目录在制定发布时，已经具有相当的明确性和一定的操作性，比如对凡例作出规定，对地方在乙类药品数量上加减的空间作出明确规定。但支付制度改革与之不同，政策性文件只规定了改革的方向和原则。这是因为支付制度改革具有鲜明的实践性，很多事情需要在实践中探索，很多问题是在实践的过程中逐步暴露、逐步发现、逐步研究解决的。

支付制度改革在实践中出现了一种现象，就是形式多样化。通过对近年来地方支付制度改革的探索进行梳理，我们发现了这种现象。实践中的多样化正是支付制度改革最鲜明、最具生命力之处。各地条件、医院情况都有差异，所以支付制度改革在各地实行时要有规范，也要有本地化。每一类付费方式在各地实施的时候，可能会出现不同形式的子类。同时，地方在支付制度改革探索中普遍实行几种付费方式复合使用，这种复合使用不是几种付费方式简单的堆砌，而是形成了一个比较复杂的系统，系统中各部分之间是有关联的。

刚性的政策难以穷尽多样化的且不断变化中的所有情况，而经办则可以通过细化管理来应对多样化。同时，经办机构处在付费第一线，应该并且能够及时应对新出现的问题。医疗保险“三分政策七分管理”已成名言，而今谈到支付制度改革，说“两分政策八分管理”，也不为过。

3 支付制度改革的实践

根据地方支付制度改革的实践，我们整理出了一些城市案例。

总额预算和总额控制。上海、杭州、保定等地较为典型。总额控制虽不是一种具体的付费方式，却是实施各种付费方式的前提和基础，无论采取哪种付费方式，都要有总额控制。这些城市每年度综合测算出当年本地区医疗保险基金实际支付规模，编制支出预算。在预算范围内，留出一定的预留金，确定年度总额控制指标，按照公开透明的程序和方法，通过和定点医疗机构沟通协商，最终确定各家医疗机构的总额控制指标。结算时，按月向医疗机构支付费用，年度中期视情况进行总额控制指标的微调，年末进行清算。清算是体现医保对医院结余奖励、超支分担的关键环节。

按人头付费。东莞、珠海、深圳等较为典型，多用于居民医保门诊统筹中。

按病种付费。探索按病种付费的统筹地区数量较多，超过总额控制和按人头付费，但多有概念不够明确、管理不够规范之处。依济宁和淮安的实践可梳理出两类案例。济宁是确定病种的实际支付定额，病种数量为90个；淮安是根据不同病种预先测算出来的分值，累加计算出不同医疗机构当月病种总分值，通过一定的公式计算出当月实际支付费用，病种数量达500多个。

定额付费。尽管医改文件未提及，但是在各地实践中使用很普遍，包括次均住院定额付费、次均门诊定额付费、床日定额付费、复合定额付费。太原、长春、银川及遵义等城市较为典型。

无论哪种付费方式，都要辅之以监控。医院和医生面对不同付费方式的行为也呈现多样化，并且在不断的变化中，医保监管的重点和方法手段也在随之改变。从事后监控延伸到事中监控，有条件的地方，再延伸到事前监控。天津、宁夏等地在这方面进行了积极的探索，已见成效。

国家层面的设计和指导，对于推进支付制度改革十分重要。当今的支付制度改革是从前些年的地方自发探索走向全国有组织的部署。在总结地方经验的基础上，人力资源社会保障部制定了开展基本医疗保险付费总额控制的意见，加强基本医疗保险医疗服务监控和管理的意见，部社保中心起草了总额控制经办规程。鉴于这项改革不同于医保其他工作，具有特殊性和鲜明的实践性，我们也在改进推动方式和指导方法。重点放在培育典型城市，进行案例指导，而不是简单的一纸文件。我们组织了由上海市医疗保险事务管理中心牵头、30多个城市参与的专题组，按照不同的付费方式设立分专题，分门别类的整理典型案例。已整理出来6个城市的不同付费方式的实例，集纳成册，有上海和杭州的总额预算，淮安、济宁的按病种付费，东莞的按人头付费，以及广州的复合式付费，《医疗保险付费方式改革经办管理城市实例》已经出版。同时，正在制定《付费方式改革经办指南》。这两本册子将发送各地经办机构，作为工具书使用。另外，对定点医疗机构协议文本进行了修订，准备发布。

新医改在不断深化，支付制度改革可谓任重而道远。医疗保险经办机构将迎艰克难，不断创新，锐意进取，在支付制度改革中充分发挥应有的作用。

[1]国务院办公厅.关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知(国办发[2012]20号)[E].2012.

[2]人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.医疗保险付费方式改革经办管理城市实例[M].北京: 中国劳动社会保障出版社,2012.

Connections Between Payment System Reform and Operation and Management

Guang Wu (Social Insurance Administration,Ministry of Human Resource and Social Security,Beijing,100716)

Payments of medical expenses are the essense of operation and management, which in turn is the key to successful payment system reform.The medical insurance agency, responsible for the balance of payments of medical insurance funds, is the leader and practician of policy reform.It is the unique nature of payment system reform that determined the special function of the social insurance agency in this system reform process.

payment system reform, operation and management, unique nature, special function

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.8

2012-9-26

吴光，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心副主任，主管医疗保险、工伤保险、生育保险经办管理工作。