膝关节置换失败后截肢司法鉴定1例

宋秀娟，邵黎明

（温州市民康医院 温州律证司法鉴定所，浙江温州325000）

膝关节置换失败后截肢司法鉴定1例

宋秀娟，邵黎明

（温州市民康医院 温州律证司法鉴定所，浙江温州325000）

法医临床学；胫骨平台骨折；膝关节置换术；截肢

1 案例

某男，56岁，2003年12月28日因交通事故致左膝部疼痛至某市骨伤科医院（下称甲医院）就诊。查体：左膝部及左小腿中上段肿胀明显，压痛（+），纵轴叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，抽屉试验、侧方应力试验因疼痛无法检查；左足背动脉搏动正常，足趾感觉减弱，血循、活动正常。X线摄片示：左胫骨平台粉碎性骨折，外侧髁可见一约3cm×3cm骨块向两侧分离。诊断：左胫骨平台粉碎性骨折，左胸部软组织挫伤。入院经术前准备后于2004年1月5日行“左胫骨平台粉碎性骨折切开复位内固定术”，2004年1月29日二期行 “扩创术”，术后抗炎对症治疗，2004年2月25日出院时创口愈合良好，膝关节活动仍受限，足背动脉搏动好，足趾活动好。

2006年9月21日因“左胫骨骨折术后膝关节活动受限近3年，伴久立后下肢肿胀，左足背及腓侧皮肤麻木感，左踝关节及足趾活动度较健侧小”入住省城某医院（下称乙医院）。专科检查：左膝外侧可见一手术瘢痕，左髌骨轻度压痛，左膝关节屈曲受限（20°），侧方应力试验（-），浮髌试验（-）。 X 线摄片示：左胫骨平台粉碎性骨折术后伴创伤性关节炎、骨化性肌炎。诊断：左膝创伤性骨关节病。2006年9月27日行“内固定取出并左膝关节置换术”，术中发现左膝关节可见多个内固定钢针及钢丝，左膝退行性变，局部骨质增生，半月板磨损，部分关节软骨剥脱，关节腔滑膜增生。术后抗炎对症支持治疗，嘱膝关节功能锻炼，2006年10月17日出院时伤口愈合良好，左膝关节活动可。

2006年11月27日因 “交通事故伤致左膝关节活动不利3年许”，为康复治疗入住省城某区医院（下称丙医院），专科检查：左股四头肌肌力4+级，左膝关节屈曲45°/50°，左膝关节轻压痛，左膝外侧皮肤稍红肿，皮温略高。临床诊断：左膝人工关节置换术后。诊断：左膝关节屈曲功能障碍。2006年12月4日予左膝关节腔内注射施沛特（玻璃酸钠）2mL：20mg。

2006年12月5日因 “左膝关节置换术后2月余，左膝红肿热痛1天”第2次入住乙医院。查体、左膝部红肿，皮温明显偏高，内侧可见一长约1cm纵形破口，有黄色脓液溢出，浮髌试验（-）。X线摄片示：左膝关节置换术后改变。诊断：左膝关节外侧脓肿。经完善术前准备，于2006年12月13日行 “左膝关节清创、引流灌洗术”，术中见左膝关节腔内较多粘性淡黄色脓液，假体无松动，无明显骨质破坏，术顺，切除坏死脓苔组织送病理。术后予关节腔持续灌洗，同时抗感染等治疗。病理诊断：（左膝关节）化脓性纤维素性渗出伴炎性肉芽组织增生。临床诊断：左膝关节置换术后感染。2007年3月14日出院时无明显疼痛发热，切口愈合可，皮温略高。

2007年3月31日因“左膝关节置换术后6个月，左膝疼痛4个月”第3次入住乙医院。专科检查：左膝部陈旧性手术疤痕，局部皮温略高，无明显皮下积液及波动感，膝关节处压痛，屈曲后疼痛加重伴活动受限，左下肢浅感觉减退。诊断：左膝关节置换术后感染。于2007年4月27日在腰硬联合麻醉下行“左全膝关节假体取出清创扩张并旷置术”，术中见左膝关节腔内大量脓性分泌物，伴肉芽组织形成，左膝外侧窦道形成。术后病理诊断：（左膝）窦道及脓性、纤维素性渗出物。

2007年9月13日因“左膝关节置换术后1年余，左膝疼痛10个月”第4次入住乙医院。诊断：左膝关节置换术后感染，关节假体取出术后。予抗炎、补液、切口换药等对症支持治疗，2007年10月5日出院时左膝窦道仍有少量脓性渗出。

2007年10月15日于某大学附属医院行 “左大腿中下段截肢术”。

2008年1月8日某市医学会医疗事故技术鉴定结论：三级丙等医疗事故。

2008年10月28日，本中心受法院委托对本案进行司法鉴定，鉴定要求：原告（某男）目前的伤情后果中，交通事故、医疗事故各自对其造成多少影响及其参与度（各方的过错程度）如何认定。

2 讨论

2.1 胫骨平台骨折的手术治疗

胫骨平台骨折的治疗目的包括恢复关节的外形轮廓、轴向对线、关节的稳定性及关节功能活动等，希望获得一个稳定的、对线和运动良好以及无痛的膝关节，并且最大限度地减少创伤后骨关节炎的发生[1]。对有移位或不稳定的骨折需尽早采取手术治疗，尽量达到解剖复位。术中行可靠的内固定，可防止关节的不稳定性，从而避免或减轻创伤性关节炎的发生，对合并有关节韧带损伤或半月板损伤者应尽量修补，脱位者应行复位，术后短期辅以石膏托外固定，早期行膝关节功能练习，晚期才可下地负重。

2.2 创伤性关节炎的治疗

因创伤造成关节面不平整或承重失衡，关节软骨发生退行性改变，出现关节疼痛、功能障碍的，即创伤性关节炎。创伤性关节炎主要有三种冶疗方法：非手术治疗、微创治疗及关节置换术。本例因左胫骨平台粉碎性骨折，内固定术近3年后出现左膝创伤性关节炎，左膝半月板磨损，关节软骨剥脱，关节腔滑膜增生，临床表现为肿胀疼痛、活动受限，经非手术治疗无效，符合膝关节置换手术适应证。人工全膝关节置换术后大多数人疗效满意，但也有其缺点：其一就是术后感染，而术后感染是造成人工全膝关节置换术失败的灾难性并发症，直接影响关节假体在体内的存留和康复治疗的实施[2]。

2.3 法医学鉴定相关问题探讨

本例交通事故后左胫骨平台粉碎性骨折，曾于多家医院治疗，先后行“左胫骨平台粉碎性骨折切开复位内固定术”、“左胫骨平台粉碎性骨折创口清创缝合术”、“左膝关节内固定取出并左膝关节置换术”、“左膝关节腔内注射施沛特 （玻璃酸钠）”、“左膝关节清创、引流灌洗术”、“左全膝关节假体取出清创扩置术”及反复的抗炎、补液、切口换药、支持对症治疗。历时近4年仍遗留左膝关节感染迁延不愈、疼痛伴活动功能障碍，最后只能行“左大腿中下段截肢术”。

本例因左胫骨平台粉碎性骨折内固定术后出现左膝骨关节炎，关节肿胀疼痛及活动障碍经积极非手术治疗无效而行膝关节置换手术符合临床医疗原则，术后仍遗留左膝关节功能障碍，为进一步康复治疗而入住丙医院，于丙医院行左膝关节腔内注射治疗旨在治疗关节炎，但注射后次日即出现高热寒战，切口处脓液渗出，血白细胞计数明显升高，经药物及物理降温无效转乙医院行“左膝关节清创、引流灌洗术”，手术记录和病理检验证实左膝关节腔内化脓性感染，此次感染与丙医院注射直接相关。感染后虽经积极清创、引流灌洗、关节假体取出并反复抗炎、换药治疗多年，但左膝关节感染仍迁延不愈伴功能障碍，患者极其痛苦，生活受到严重影响，不如截肢然后安装假肢以助行走，于是采取截肢手术。故感染是导致人工关节置换术失败乃至截肢的主要原因。

分析认为，本例为多因一果关系。首先交通事故是导致左膝受伤而行内固定术及全膝人工关节置换术的直接原因；医疗过失是导致人工关节置换术失败乃至截肢的主要原因。

根据委托要求，鉴定结论如下：交通事故在前期的内固定和关节置换手术的损伤参与度拟为100%（在丙医院住院之前，即2006年11月27日前）；交通事故在后期置换术失败乃至截肢等最终后果中的损伤参与度拟为25%（2006年11月27日后），医疗过失在关节化脓性感染后所致的一系列现存后果中损伤参与度拟为75%（2006年11月27日后）。

[1]潘志军，陈海啸.临床骨科创伤疾病学[M].北京：科学技术文献出版社，2010：606.

[2]王小玲，张力成，潘可平.人工全膝关节置换术后感染的预防[J].中华医院感染学杂志，2001，11（4）：286-287.

（本文编辑：夏文涛）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2012.03.033

1671-2072-（2012）03-0138-02

2011-05-18

宋秀娟（1967—），女，主治医师，主要从事法医临床学的鉴定。 E-mail：songxiujuan852@163.com。