乳腺癌术后同侧上肢水肿期的临床观察

周广林 邓一砾 徐克银

黑龙江省鸡西市矿业集团总医院普通外科，黑龙江鸡西 158100

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率呈逐年上升的趋势，在我国北京、上海、天津、广州等一线城市上升趋势更为明显，严重威胁妇女的健康。目前乳腺癌的治疗主要采取手术治疗，放、化疗，内分泌治疗和靶向治疗。手术治疗是首选治疗方法，对于乳腺癌术后导致的同侧上肢水肿，一直困扰的外科医师，其发生率由于诊断标准和手术程度的不同而差异较大，约为6%～30%[1]，对于病人也带来了极大的身体和心理上的障碍，有报道继发心理疾病率为17%～50%[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

38例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者，患者均为女性，年龄42～70岁，平均52.5岁，随访时间从术后3周～术后1年不等，采用电话随访和门诊复查方式结合。我科室术后患者35例(31例行改良根治术，4例行保乳手术)。外院手术后患者3例(1例行改良根治术，2例行标准根治术)，所有患者均在术中行腋窝淋巴结清扫，其中左侧17例，右侧21例。

术后行6周期化疗，保乳病人放疗，腋下转移淋巴结＞4枚病人放疗。根据患侧上肢水肿程度分为，轻度水肿组25例，中度水肿组11例，和重度水肿组2例三组。

1.2 水肿测量方法

上肢水肿测量方法：鹰嘴上下各10 cm处测臂围，术侧臂围与健侧作对比。

1.3 水肿标准及判定标准

上肢水肿分三级：①轻度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗3 cm以下，多限于上臂近端，②中度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗3～6 cm，水肿的范围影响到整个上肢，包括前臂和手背；③重度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗6 cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限，即象皮肿期。判定标准：患者术后曾经达到轻度水肿诊断标准即视为术后上肢淋巴水肿。

2 结果

轻度水肿组25例病人最早出现水肿在术后3周开始，最迟在术后6周完全缓解，全部采用物理疗法：患肢抬高，渐进性患肢功能锻炼，穿紧身衣，综合理疗等。中度水肿病人11例，最早出现水肿在术后3周，最迟在术后6个月水肿完全缓解，其中包括术后腋下反复积液、感染病人4例，放疗病人5例，标准根治术2例。腋下积液、感染病人经局部抽液、加压包扎、切开引流、反复换药，感染灶控制后水肿消失，放疗及行标准根治术病人经按摩疗法、超声波及微波热烘法治疗后水肿消失。重度水肿组2例，最早出现水肿在术后10个月，持续时间2个月，经超声及病理诊断，1例为腋下淋巴结转移压迫腋静脉所致，1例为淋巴管被癌组织堵塞所致，均行二次手术治疗。

3 讨论

对于轻度水肿病人，即水肿期在术后3～6周，考虑是部分淋巴管被破坏，但淋巴液循环没有完全受到影响或者是侧枝循环短期内重建。对于中度水肿病人，即水肿期在术后3周～6个月。首先放疗是乳腺癌必不可少的治疗手段。对于保乳术后病人，乳腺癌复发、转移的高危人群，肿瘤本身有皮肤或者是胸壁侵犯，或是边缘未清除干净的病人均有明显的减少术后局部复发的效果。但是放疗能损伤正常淋巴结的功能，影响ATP酶等生物酶的活性，同时还能在局部产生自由基。而由自由基引发的脂类过氧化作用可使膜丧失调节细胞内外物质浓度的生理功能。导致局部组织纤维化，压迫小淋巴管及交通支使其引流不畅。所以严格掌握放疗的指征是减少放疗后引发患肢水肿的主要方法。其次，手术中对淋巴结及淋巴管得清扫范围也是一个重要影响因素，对于乳腺癌分期T3期以上或是有淋巴结转移的行标准根治术的，术后发生同侧上肢水肿的几率比改良根治术的要高。最后腋下反复积液引起感染的病人病因一般都是残留淋巴管发生进一步破坏，导致锁骨下或腋静脉阻塞，导致水肿的发生。术后早期局部加压包扎牢靠，伤口定时换药，密切观察伤口变化，持续负压吸引（集中管道式负压吸引或负压球吸引均可），保持负压通畅，严格把握拔除引流管时间，我科一般引流液24 h＜10 mL拔出引流管。对于重度水肿病人，即水肿期在术后10～12个月。病人为典型的象皮肿，物理治疗无效。肿瘤复发及转移可使淋巴管管腔变窄、阻塞，淋巴结的正常结构破坏，或者是肿大淋巴结压迫静脉系统导致淋巴液回流受阻。需要二次手术治疗。综上所述，对于轻度水肿病人不需要特殊治疗，短期内自行缓解，对于中、重度水肿病人要做到及早发现病因、及早治疗，缩短病人的水肿期。

[1] Pet rek JA,Heela n MC.I ncidence of breast ca rci noma relatedlymphedema[J].Cancer,1998,83(Suppl 12):2776-2781.

[2] Passik SD,McDonald MV.Psyehosocial aspects of upper extremity ymphedema in women treated for breast earcinoma[J].Cancer,1998,83(Suppl12):2817-2820.