24例支气管结核误诊分析①

曹君 马宁 蔺芳

(沈阳市和平区结核疾病预防控制中心结核病防治所 沈阳 110001)

支气管结核是发生在气管或支气管粘膜的结核病。源于其临床表现缺乏特异性,常常导致误诊、漏诊。给患者带来很大的经济负担和精神负担。现将我所2000年1月至2010年1月收集到的47例,经纤维支气管镜活检检查或痰中找到结核菌确诊的支气管结核,其中误诊、漏诊的24例进行综合分析。

资料发现支气管结核女性多于男性,女男比例为4.2∶1。各年龄组均可发生,大多数支气管结核原发病灶在肺。其中19～29岁年龄组占多数,少部分继发于支气管淋巴结核。个别脊柱结核患者的椎旁脓肿可波及到气管、支气管,形成脓肿支气管瘘。

1 临床资料

1.1 一般资料

该组47例中,有24例分别在综合医院误诊。其中男患10例,女患14例。年龄19～78岁,平均年龄49岁,病程2～36个月不等。

1.2 临床资料及诊断依据

1.2.1 临床表现 24例均有不同程度的咳嗽,咳痰。其中阵发性咳嗽18例,咳血或痰中带血8例,1例少量咯血,胸骨后闷痛3例,午后低热13例,盗汗7例。胸部局限性喘鸣音8例,阵发性呼吸困难2例。

1.2.2 X线表现 10例淡片状阴影,4例右肺中叶不张,3例肺间质性改变,1例右上叶肺不张,2例左肺上叶膨胀不全伴阻塞性肺炎,2例右下肺纹理粗乱,2例正常。

1.2.3 误诊的疾病 本组病例中,误诊为肺炎4例,支气管炎11例,支气管扩张2例,肺癌2例,支气管哮喘5例。

1.2.4 支气管结核确诊依据 (1)局部病变处纤维支气管镜刷检涂片抗酸杆菌检查阳性;(2)经过纤维支气管镜检查发现确切的支气管病变;(3)纤维支气管镜活检病理符合结核改变;(4)24例均通过系统的抗结核治疗,3个月的强化期9个月的巩固期治疗,再加对症处理,均取得满意的疗效。

2 讨论

气管、支气管结核在临床上并不少见。因其病理组织学改变为黏膜表面充血、水肿,分泌物增加。经常有多种多样的临床表现和不同的影像学征象,故认识不足,尤其大多数综合医院非结核专业医师,往往多以自身专业的角度分析病情,极易造成漏诊、误诊。

2.1 误诊因素分析

(1)临床症状不典型,该病大多没有突出结核中毒症状和活动性肺结核病灶。(2)X线胸片除原发病灶影像外,没有结核的特异性表现。(3)痰检存在一定问题。痰结核菌检查对持续性干咳、而X线胸片多次检查无异常发现的病人尤为重要。该组病人来我所接受抗结核治疗5例疑因本病而未行痰检外,其它19例做过该项检查,结果均为阴性。但其中14例来所后经多次复查痰菌,均获得阳性结果,说明一些医院痰检质量的确存在一定的问题。根据我们的临床经验,要求病人反复留痰,反复多次查痰,可以大幅提高阳性检出率。(4)未及时行纤支镜检查。纤支镜检查是该病极为重要的检查手段,通过纤支镜检查不仅可以直视局部的变化,且能获取活体组织和痰液,进行细菌学细胞学、及病理学检查。因此,对支气管内膜结核的诊断价值比肺结核更大。纤支镜检查后再作痰涂片检查可大幅提高阳性率又可减少漏诊。因此,说明纤支镜检查为肺部疾病常用检查方法,从而减少漏诊,误诊。

2.2 怎样减少误诊

(1)综合医院医师要提高对结核病的警惕性。临床医师尤其不能轻信实验室或X线报告的阴性结果,要细心分析,不能不经系统抗结核药物治疗,就轻易做出“不是结核病”的诊断。(2)要提高查痰意识,重视查痰找结核杆菌。并指导患者正确咳嗽、留痰,如确实无痰,可取雾化吸入帮助导痰。(3)可疑病例及时行纤支镜检查,对长期咳嗽,尤其是刺激性咳嗽、咯血或咳痰血,胸部闻及局限性喘鸣音,痰检未找到结核菌者,应及时行纤支镜检查。(4)临床医师要提高对该病的诊断及鉴别诊断能力,注意力不要被某些突出征象所吸引或过分强调用一种病解释所有现象。应该详细询问病史,全面仔细查体,发现阳性体征,并尽快完成各种相关的常规检查。必要时需手术证实。只有这样,才能真正提高本病诊断率,减少误诊误治。

[1] 中国结核病防治规划实施工作指南,2008.

[2] 马玙,朱莉贞,潘毓萱,等.结核病[M].北京:人民卫生出版社,2006:1.

[3] 邱晨,吴福成,孔焱,等.纤维支气管镜对气管、支气管内膜结核诊断与治疗的再评价[J].中国综合临床杂志,2002,18(3):212～213.

[4] 刘长庭,张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,1997:174.