医保专项检查中对1215份医保住院病历存在问题分析与对策

冀文斌

呼和浩特铁路局医疗保险管理中心,内蒙古呼和浩特 010020

1 存在问题

1.1 非基本医疗保险统筹的诊疗项目医保结算如各类康复训练项目、超声多幅照相等

1.2 不合理检查

核磁、CT、大生化频繁检查无依据检查如脑梗做多次腹部彩超常规检查。过度检查:如踝关节扭伤病人,进行2次头颈CT和胸部CT检查,且检查结果均为阴性。

1.3 临床用药不合理

滥用抗菌药物不作药敏试验使用,药物耐药不按药敏结果使用,未按照抗菌药物分级管理使用。中药注射剂用药品种多,用药时间长。药品目录中限用药品不限用,医保目录外药品按目录内结算无依据用药,如血脂检验指标无异常,使用瑞舒伐他汀钙等。不按基本医疗保险原则用药,在药品疗效相同情况下更倾向使用一些价格偏高的乙类药品药品或进口药品。肿瘤病人化疗用药,品种类较复杂且药品价格较高。变相超量出院带药,临时医嘱连续整包装开口服药品。药品使用比例高,特别是医保乙类药品的使用,一脑梗死后遗症病人药品费用占总费用高达89.36%,其中乙类药品使用比例竟占总药品98.12%,除输液溶媒外,几乎都是乙类药品。

1.4 不合理治疗

过度治疗慢性阻塞性肺病病人住院11d,总医疗费19596.67元。理疗种类多,无针对性如冠心病多次急性光量子治疗。

1.5 不合理收费

未严格按内蒙古自治区医疗服务项目价格中包含的项目进行收费;具体有超价格标准收费;有收费而病历医嘱中无相关记录;一级护理病人按重症监护收费。如一级护理长时间血氧饱和度监测及动态血压监测等。

2 存在问题的原因

①医保政策宣传教育贯彻不到位,临床医生违背基本医疗保基本原则,误导医疗消费,实行大处方用药、大包围检查等,致使医疗费过快上涨。

②个别定点医院对医保管理工作不够重视,侧重于医疗技术和经济效益的提升。医院医保管理部门对院内不合理医疗行为,监管及处罚力度偏弱,不能落实到位。

③临床医生医保责任心不强,受经济利益驱动,导致临床医生违背基本医疗保基本原则的主因[2]。

④医保中心对医院监管力度偏弱,①人力不足;②缺乏专业人员;③对违规的处罚力度较小。

⑤一些低等级定点医疗机构,为了追求整体或局部利益,更换药品和项目名称纳入基本医疗保险报销范围和搭车开药,挂床住院,医患串通搞冒名住院,虚计收费项目,分解收费项目。

⑥参保人员不完全了解、掌握目前的医保政策,用药范围等相关规定,很难对医院形成一定的群众监督机制。

3 处理问题的对策

①呼铁医保中心成立专门医保稽查机构,对各医院铁路医保基金的使用情况开展动态分析监测。①不断升级和完善医保网络建设,可以有效对定点医疗机构医疗服务的全程进行动态分析和监测。重点监测药品、检测、治疗、材料使用的合理性。②派医保稽查人员对定点医院定期不定期实施现场检查,核对患者、医保证历、医保IC卡是否统一。查验患者与病历、床头卡、输液卡姓名是否相符;调取病历对诊断、病程记录、费用比较突出诊疗项目、护理记录、医嘱、药品使用等情况进行查阅。对现场发现违规行为,及时取证存档,签发违规通知书并要求科室负责人签字,根据相关规定作出相应处罚[3]。

②定期组织召开铁路医保“两定”会议,分析通报前一时期定点医院的住院医疗费用、医保基金运行情况、违规医疗机构的检查处理情况,可以有效规范定点医院的医疗服务行为。

③加大社保法、国家及自治区医保政策、铁路医保相关规定的培训和宣传力度。定期组织召开路局各处室和各站段医保协管人员会议,积极发挥协管员医保政策宣传及医保相关事宜的协调作用,提高参保职工、家属医保政策理解响应能力,提升医、保、患三方的相互监督服务意识,确保医保制度持续发展。

④加强医保管理能力,组织稽查监管人员进行培训学习,提高业务水平和监管能力,不断修订完善定点医疗服务协议,真正用协议规范医疗机构的服务行为,加强审核、结算、稽查力量,实行交叉管理动态监控[4]。

⑤逐步改进完善医保基金结算方式。结合国家医改的推进,对铁路医保住院患者医疗费用执行单病种分科指标和临床路径管理,能够有效控制医疗费用不合理增长,杜绝医保基金的浪费,确保医疗保险基金的平稳运行和安全。

[1]唐丽萍,王嘉俊.定点医院医保住院患者医疗费用增长原因及对策[J].现代医院管理,2009,6(3):7-8.

[2]马蔚妹,张再生.医疗保险市场中骗保行为产生的经济学分析[J].现代经济探讨,2008(11):46-49.

[3]刘立盟,马爱霞.强化定点医疗机构管理,保证城镇职工基本医保基金安全运行[J].上海医药,2010,31(5):222-333.

[4]江海林,张贵江.减少医保基金不当支出对策探讨[J].江苏卫生保健2007,1(9):33-34.