心脏骤停后亚低温治疗进展

张 睿 李 超 李志伟

昆明市第一人民医院ICU科，云南昆明 650011

心脏骤停后亚低温治疗进展

张 睿 李 超 李志伟▲

昆明市第一人民医院ICU科，云南昆明 650011

在心脏骤停后轻度亚低温 (32°C-34°C)是唯一可以改善神经系统预后的治疗。阐述其保护大脑的机制。警惕潜在的副作用。推荐对于成人心脏骤停复苏后无意识者使用。

心跳骤停；轻度亚低温；进展

1 神经保护的机制

亚低温导致大脑新陈代谢减少，减少大脑氧的需求和二氧化碳的生产[1]。当组织缺氧发生时，缺少ATP可导致细胞内外酸中毒、ATP依赖的Na-K ATP酶失效、细胞钠离子梯度破坏、钙离子内流；并释放兴奋性氨基酸如谷氨酸，后者促进钙离子内流。这些机制造成细胞死亡。亚低温可抑制上述过程。同时产生“脑源神经营养因子”，后者进一步抑制谷氨酸的释放。

在正常体温的心跳骤停后再灌注导致活性氧的形成。亚低温可减弱细胞的过氧化反应和脂质过氧化作用导致的DNA毒性和诱导细胞凋亡。

缺血部位的炎症反应导致了迟发的组织损伤。诱导亚低温通过抑制中性粒细胞的渗入及功能，降低脂质过氧化和细胞内白三烯的产生，降低炎症因子的水平[2]。亚低温亦可减少小胶质细胞的激活，后者通过产生一氧化氮、TNF-α和钠盐，引起神经损伤。

亚低温抑制凋亡的部分机制可以由上述的钙超载、谷氨酸的释放来解释。在低体温时凋亡蛋白Bcl-2（强有力的细胞死亡抑制基因）被增强；而预凋亡因子BAX被抑制[3]。亚低温治疗的另一有益机制是减少缺血后的脑水肿[1]。

2 临床数据

2.1 随机试验

伯纳德等[4]报道包括有77例患者，因室颤(VF)或无脉性室速导致心跳骤停。在低体温组(n=43)，21例(49%)神经功能恢复良好(P=0.046)。

基于这些随机试验，在2005年的指南，美国心脏病协会和欧洲复苏理事会推荐在心脏骤停后实施轻度的亚低温治疗[5]。

2.2 非临床随机试验

越来越多的非随机研究的数据证实心脏骤停后，无论引起心跳骤停的节律，亚低温治疗在神经系统复苏均有益。有试验[6]比较40例患者在PCI术后亚低温治疗和32例仅PCI治，神经学预后在亚低温组有明显改善(55%恢复vs 16%;P=.001)，联合诱导亚低温和PCI治疗是安全和可行的，不延误冠脉开放时间。

3 冷却的方法

分为表面和侵入冷却方式。目前认为到达目标温度33.0°C所需的时间是一个独立的预后良好的因素。

3.1 表面的冷却

传统的冰袋提供一个较慢的冷却速度。HACA试验，使用寒冷的空气吹过病人。冰毯应用循环的冷水来降温。还可应用鼻咽部的蒸发冷却降温。

3.2 侵入性的冷却

可输注30mL/kg冷的乳酸林格液超过30min诱导体温降低[7]，随着快速输液平均动脉压上升，心脏功能经心脏超声评估良好，射血分数提高9%。也可使用血管内的冷却，需特殊的导管，被放于下腔静脉[8]，提供了优秀的温度控制、维持和复温。

4 温度的监测

患者接受连续温度监测在亚低温治疗时非常重要。无意义的过冷和复温可使预后恶化，给病人带来致死性心律失常的风险。

5 并发症

因为体温降低会干扰众多生理和病理过程，引起各种副作用。应注意监测。

5.1 免疫的改变

亚低温治疗改变免疫功能的部分机制由已在上面叙述过。可能因为发热作为感染的一个指标被亚低温疗法所抑制。有关感染的临床资料是有争议的。

5.2 凝血的影响

低体温有抗凝血作用，其效果与降温深度成正比。然而，在临床试验中没有很严重的出血的并发症被观察到。有必要做进一步的研究来确定。

5.3 心血管系统和血流动力学的影响

轻度亚低温会导致引起心动过缓和全身血管阻力上升[1]。心律失常的风险(心动过缓、房颤、或VF)在体温33°C时很低。

6 结语

在心脏骤停后的轻度亚低温治疗是一种安全、有效的，被国际复苏委员会在成人心脏骤停后恢复自主循环而无意识者推荐使用的[6]。这是迄今为止唯一在随机对照研究中可以改善心脏骤停后神经系统功能的治疗。需要更多的研究来确定最优化的亚低温治疗方案，以最大限度地提高它的潜在的好处。

[1]Lanier WL:Cerebral metabolic rate and hypothermia:their relationship with ischemic neurologic injury[J].J Neurosurg Anesthesiol.1955，7:216-221.

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[6]Knafelj R,Radsel P,Ploj T,et al.Primary percutaneous coronary intervention and mild induced hypothermia in comatose survivors of ventricular fibrillation with ST-elevation acute myocardial infarction[J].Resuscitation，2007，74:227-234.

[7]Bernard S,Buist M,Monteiro O,et al.Induced hypothermia using large volume,ice-cold intravenous fluid in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest:a preliminary report[J].Resuscitation，2003，56:9-13.

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R454.5

A

1672-5654（2012）05（c）-0175-02

▲通讯作者

2012-04-21)