急诊头外伤的诊治体会

张英卓 赵忠岩 杨清江

吉林大学中日联谊医院急诊科，吉林 长春 130033

笔者根据2007年3月～2011年9月我院急诊科收治的48例PHI患者的临床资料，分析整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年3月～2011年9月在我院急诊科进行治疗的颅内出血患者48例，在此期间共有137例脑外伤患者在我院急诊科进行治疗。48例患者中，男性患者35例，占73%；女性患者14例占27%。患者年龄15～62岁，平均33岁。造成头外伤原因：高空坠落12例，交通事故31例，钝物击打3例，摔伤2例。

1.2 临床特征

入院时对患者进行格拉斯哥昏迷评分 （GCS）：3～8分 8例，9～12分 21例，13～15分 19例；有原发昏迷 33例，清醒 6例，中间清醒期10例，伤后进行性意识障碍加重30例；一侧出现瞳孔散大的患者13例，两侧瞳孔均散大的患者4例。受伤时间距首次CT 时间：≤2h22 例，2～4h 13 例，4～8h 8 例，8～12h 3 例，12～24h 2例，平均3.5h；二次CT与首次间隔4～10h，平均6.2h。

1.3 处理方法

所有患者入院后均采取措施保证呼吸道顺畅、紧急检查凝血功能、血常规、生化、剃头等手术前的应急准备。并根据患者症状进行综合治疗，如止血、防止脑部水肿、并使用神经营养类药物，治疗同时密切关注患者临床体征的变化。如果患者出现瞳孔变化或者GCS下降2分以上则应立即对头部进行CT复查；如果没有出现以上情况，一般12h内对患者CT复查。CT复查结果如果显示患者有需要手术的指征，则需对患者立即进行全麻开颅手术，对颅内血肿进行清理，有脑疝或者水肿明显的患者则需去骨瓣硬脑膜减张缝合。

2 结果

2.1 PHI类型

首次CT扫描结果：无颅内出血2例，颅骨骨折43例，在硬膜下出现血肿5例，单一硬膜外出现血肿5例，单一性蛛网膜下腔血肿1例，单一脑部挫伤4例，脑挫伤混合蛛网膜下腔出血7例，脑内合并血肿3例，硬膜下合并硬膜外出现血肿10例；手术过程中，有1例患者出现脑膨出，经检查确诊为PHI，术后复查手术野外的患者有4例。再次CT扫描结果：硬膜外出现血肿11例、脑内存在血肿13例、蛛网膜下腔出血5例，硬膜下存在血肿9例、不同位置血肿8例；PHI部位：额部15例、颞部5例、额颞部5例、颞顶部3例、顶部4例、枕部5例、多部位8例、后颅窝3例。

2.2 PHI与颅骨骨折及着力部位的关系

20例患者有颅内血肿，经CT检查，发现血肿位置与着力部位同侧12例，对侧8例；硬膜外血肿的12例患者，经CT检查发现8例患者存在对应部位的骨折，其中1例患者在手术中发现存在对应部位骨折；9例硬膜下血肿的患者，7例有同侧骨折，2例对侧骨折；4例多发位置血肿的患者也存在不同程度的颅骨骨折。

2.3 治疗结果

本组患者中有35例进行了开颅手术，并进行颅内血肿和病灶的清除，其中有5例患者进行了2次开颅手术。另外13例患者中，1例不具备开颅手术条件（自身身体状况原因），1例已经处于脑疝末期，无手术意义，其余11例患者作保守治疗。出院时结果：良好33例，差11例，死亡4例。

3 讨论

据相关研究表明，头外伤患者在入院后的重新进行CT扫描时，大概有44.5%的患者颅内会发现新的出血性病灶或者病灶扩大。这种现象被称为迟发进展性脑损害。Oertel等将头外伤患者，24h内再次CT扫描发现颅内出血增多或者病灶扩大的现象定义为PHI。其中出血性病灶包括硬膜下血肿、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑挫裂伤、脑室内出血及多发血肿等。

有报道指出，PHI患者男女比例约为3∶1。女性较男性不易出现PHI，研究指出女性体内的雌性激素具有组织脂质过氧化、减少血小板聚集和降低细胞膜破坏的能力，从而抑制了细胞的死亡。减少了继发性脑出血的概率。本组患者男女比例为2.5∶1，与报道相符。在年龄方面，PHI多见于高龄患者，其原因在于高龄患者自身往往存在糖尿病、高血压、动脉硬化等疾病，造成血管更加脆弱。本组患者，50岁以上10例，发病率为37.5%，50岁以下38例，发病率为30.1%，与报道相符。

如果发现患者出现PHI，则应该对患者情况仔细观察，并开始着手做相关准备，进行开颅手术。对于出现手术指征的患者应立即执行全麻开颅手术，清除血肿、脑疝及水肿明显者行去标准大骨瓣减压及硬脑膜减张缝合。对于没有达到手术指征的患者，应继续密切观察生命体征、进行输氧、止血等保守治疗、及时CT复查。同时采取措施避免脱水，防止颅内出血性病灶扩大。

[1]黄平川,陆峰,甘书添,等.伤早期山现的迟发性颅内血肿28例分析[J].中华外科杂志,2006,44(14)∶988-989.

[2]程得均.提高外伤什迟发性颅内血肿的诊断及治疗水平[J].中华急诊医学杂志,2006,15(6)∶575-576.