肱骨髁间粉碎性骨折的手术治疗

张 剑

湖北省赤壁市蒲纺医院骨科，湖北 赤壁 437300

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者中男23例，女6例；患者年龄在16～59岁之间，平均年龄38.2岁；按照目前比较权威的AO分型：C1型9例，C2型13例，C3型7例。所有病人未合并神经离断上，6例患者尺神经少许挫伤；合并肱骨干骨折2例，尺骨鹰嘴骨折3例；开放性骨折5例，所有病人均采取手术治疗，手术之间在伤后2d内。

1.2 手术方法

①采用全身麻醉或臂丛麻醉，侧卧位，无肱骨干骨折患者可于近端上无菌止血带。

②手术均采取后入路，分离出尺神经并保护。“V”形截断尺骨鹰嘴，将尺骨鹰嘴连同肱三头肌上翻进入肘关节。

③骨折复位固定，此步骤应首先固定髁间滑车部位骨折片，力求骨折块精准复位，必须维持滑车的宽度，在C3型骨折中尤为重要。复位后有骨缺损处，可用自体骨移植。复位成功满意后，可用克氏针临时固定，再用松质骨螺钉固定。而后复位髁上骨折，用重建钢板塑形后固定骨折。一般钢板位置在肱骨远端桡背侧。根据术前X光片，以及CT重建选择术中可能使用的钢板，可使用重建板，“Y”形钢板，或者双侧重建钢板等固定。克氏针钢丝张力带固定尺骨鹰嘴，也可选择鹰嘴钢板固定。

1.3 术后处理

引流管在引流物＜50mL/d时拔除，术后24～48h即可开始功能锻炼，活动范围在30～90°，术后1周开始主动锻炼。术后分别在1、3、6以及1年后复查X光片。

2 结果

本组所有病例均随访，时间12～35个月，平均21.3个月。骨折全部愈合。功能评标准按Cassebaum评分系统[1]良好14例（伸肘 15°屈肘 130°，肘关节无痛），一般 8 例（伸肘 30°屈肘 120°，肘关节少许疼痛），尚可 7例（伸肘 40°屈肘 90～120°，肘关节有疼痛）。有4例患者在术后4～6个月出现鹰嘴部位克氏针退出，X光片见骨折愈合即予以取出。2例患者在术后3～7个月发生异位骨化，未涉及肘关节功能区域。无病例发生感染，坏死及内固定物松动断裂。

3 讨论

3.1 治疗方案的选择

由于肘关节部位各种功能的肌肉都有附着、伸肌、屈肌、旋转，在发生骨折时，由于肌肉的牵拉，骨折片移位很大，难以手法复位，且不易固定。采用石膏固定时间长，不利于肘关节功能锻炼，恢复。另外，尺骨鹰嘴牵引会加重局部的旋转移位，使肘关节功能难以恢复，所以近年来非手术治疗肘关节骨折在临床上已经很少使用[2]。

3.2 手术方法的选择

首先在术前应做好充分的影像学检查，通过DR片，CT重建等技术充分了解骨折碎裂情况，更好的选择重建钢板，或“Y”形钢板，双重建钢板等内固定方式。本组手术入路均采用尺骨鹰嘴截骨进入，相对老式的肱三头肌瓣入路此入路未造成肌肉软组织损伤，避免更大范围的肘关节周围粘连。关于双钢板的选择：在条件允许的情况下，双钢板治疗髁间粉碎性骨折固定会更为牢靠。

3.3 术后并发症的预防及治疗

肱骨髁间粉碎性骨折并发症很多，较常见的有关节挛缩、创伤性关节炎，异位骨化，尺神经炎，骨折不愈合畸形愈合等。关节挛缩是对肘关节功能影响较大的并发症，是由于术中剥离软组织，术后周围组织纤维化造成的。术后早期的功能锻炼能够起到很好的预防作用。但对于某些患者，比如骨质疏松内固定不牢靠者，术后外固定时间必须延长，而不能一味的强调早期锻炼，以免造成骨折不愈合或畸形愈合，这样对功能的影响更为严重。

尺神经炎发生原因与术中过度牵拉有关，或者骨折时受到的挫伤，将尺神经游离并转位，可以有效的预防此症。异位骨化并不常见，此症分三级∶Ⅰ级单个骨块；Ⅱ级多个骨块；Ⅲ级关节融合。Kundel等[3]发现Ⅰ，Ⅱ级异位骨化极少影响关节功能，本组2例患者所发生异位骨化均为Ⅰ级，未予特殊处理。

[1]Jupiter JB,Neff U,Holzach P,et al.Intercondylar fractures of the humerus∶an operative approach[J].J Bone Joint Surg(Am),1985,67∶226.

[2]甄文英.重度肱骨髁间骨折早期处理[J].广东医学，1996,17∶389.

[3]Kundel K,Braun W,Wieberneit J,et al.Intraarticular distal humerus fractures∶factor affecting functional outcome[J].Clin Orthop,1996(332)∶200.