腹部带真皮下血管网带蒂皮瓣在手外伤皮肤软组织缺损修复中的应用①

刘伟信 陈朝阳 陈慧兰

(东莞三局医院手外科 广东东莞 523710)

手外伤伴软组织缺损是创伤外科的常见病、多发病,多伴随骨和(或)肌腱外露,常需要用皮瓣修复。我科于2004年1月至2009年12月,采用腹部带真皮下血管网带蒂皮瓣修复手背部及各手指软组织缺损创面89例,均获得较的疗效。随访4～12个月,手部外形和功能均能够得到较大程度的改善和恢复,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者89例,男50例,女9例。年龄18～55岁,平均36岁。89例患者中热压伤20例,机械性损伤69例。89例患者共120指,包括:拇指20指,示指34指,中指36指,环指20指,小指8指;另外手背部25例。全部采用腹部带真皮下血管网带蒂皮瓣手术进行修复。

1.2 治疗方法

伤口予彻底清创后,骨骼、肌腱、关节囊损伤者先予复位内固定骨骼、吻合肌腱及修补关节囊。根据皮肤软组织缺损创面的大小,于腹部设计好略大于创面约1～2cm的皮瓣,切开皮肤及皮下组织,由浅筋膜层撕起皮瓣,伤口彻底止血,修剪皮下组织至看到真皮下血管网为止,修剪皮下组织佩戴6倍手术显微放大镜以免损伤真皮下血管网,蒂部皮下组织可稍为多保留一些,将皮瓣覆盖伤手创面后间断缝合,在皮下放置引流条。腹部创面较小时可直接拢缝合,创面面积较大无法缝合时可行皮片移植手术。皮瓣最大面积为15cm×10cm,最小面积为2cm×1.5cm。术后用胶布固定患肢,并且用前臂吊带拖住患肢,确保皮瓣无折叠,蒂部无扭转或张力。术后常规使用抗生素防治感染及止痛消肿对症支持治疗,并密切观察皮瓣血运,气温低时注意皮瓣保暖,皮瓣可用红外线灯照。

1.3 结果

术后3周左右行2期手术断蒂。89例患者皮瓣断蒂后皮瓣全部成活,其中1例因睡梦中肢体抽动致皮瓣撕脱行皮瓣原位缝合,1例因上卫生间时地滑不慎摔倒致皮瓣撕脱行皮瓣原位缝合,1例因伤口污染严重导致皮瓣下感染后经过细菌培养为金黄色葡萄球菌后使用敏感抗生素抗感染2周,并于皮瓣远端拆除部分线结于以每天换药引流后感染控制。1例因创面炎症导致皮瓣肿胀,经过使用甘露醇和七叶皂甙钠脱水消肿,并短期使用地塞米松消炎后肿胀消褪。术后随访4～12个月,所移植的皮瓣高度平周围正常皮肤,弹性佳,部分病例有轻度的色素沉着,无疤痕挛缩,手部外形恢复良好,屈、伸指正常,拇指对掌功能正常,指间关节屈曲达70～90°,感觉功能恢复可。

2 讨论

应用腹部带真皮下血管网带蒂皮瓣手术方式能一期修复手部软组织缺损创面,较传统的腹部带蒂皮瓣和各类轴型皮瓣及游离皮瓣手术效果更为美观,毋须做二期皮瓣削薄整形手术,且切取面积大、皮瓣设计灵活、创伤小、手术时间短、手术操作简单、成活率较高、手术风险小。手术注意需将创面彻底清创,清除一切污物及坏死组织,创面周边要适当扩大,逐层清创,同时注意保存好尚有活力的肌腱及骨组织并尽量将其一期修复。供区切取皮瓣时应考虑大小略大于创面1～2cm、比例适宜(同传统的腹部带蒂皮瓣),皮瓣尽量设计成三角行或四方形或长方形,这样子腹部伤口就能够比较好的缝合,很多病例可以避免行腹部创面植皮手术造成更大的损伤。皮瓣设计的位置尽量在平肚脐水平以下,这样日后腹部的手术疤痕着裤能够更加隐蔽。皮瓣下必须常规放置胶片引流,皮瓣较大时可使用负压引流,这样可以减少皮瓣下细菌感染的发生率,同时可以让皮瓣与创面更加服贴,愈合更加好。注意皮瓣蒂部无张力、无扭曲,皮瓣移植后无张力缝合,以免皮瓣供血障碍。术后严格观察皮瓣血运变化情况,常规灯照保暖,并常规应用广谱抗生素预防感染。伤肢包扎固定要稳妥以免夜间做梦伤肢抽动造成皮瓣撕脱,并且要加强护理,告知病人行走时要小心以免摔倒导致皮瓣撕脱和身体其它部位受伤。腹部带蒂皮瓣断蒂时间以术后3周为宜,对于创面较小的皮瓣可适当提前2～5d。断蒂前3～5d可进行皮瓣阻断训练。本方法的缺点是需行2期断蒂手术,这样子住院时间相对较长,至少达3周,术后早期病人伤手固定在腹部比较难受,个别部分病例会因不慎摔倒和睡梦中肢体抽动致皮瓣撕脱行皮瓣原位缝合,腹部遗留有供区手术瘢痕。

[1] 戴学山.实用手外科手术[M].北京:人民卫生出版社,1996,143～145.

[2] 侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海科学技术出版社,2006,93～97.