经尿道前列腺电切术对患者性生活质量影响的研究进展

王 松 申吉泓

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病［1］。近年来我国临床前列腺增生的发病率越来越高。BPH已经严重影响到老年人的生活质量。目前，手术是治疗BPH最有效、彻底的方法。在各种治疗方案上，经尿道前列腺电切术(Transurethral resection of prostate，TURP)目前已成为良性前列腺增生(BPH)手术治疗的金标准。近年来，随着双极等离子电切设备逐渐进入临床，经尿道双极等离子电切术(bipolar plasma kinetic resection of the prostate，PKRP)逐渐被广泛应用，PKRP被认为是TURP这一BPH手术治疗金标准的延续。

1.TURP/PKRP术对患者性生活影响研究的现状

随着人们对生活质量的要求提高，各手术对性功能的影响越来越受到患者的重视［2］。经尿道前列腺电切除术对于患者术后性生活质量的影响这一问题目前仍存在分歧，缺乏统一的认识，国内外对这一方面的研究报道也甚少。这就使得在医疗实践中缺乏理论性的指导，也可能使患者在TURP/TUPKRP后产生心理上的问题，从而进一步影响到患者的生活质量。一次完整的性生活过程由性刺激，勃起，插入，高潮，射精几个步骤组成。在这几个步骤中，最重要的是勃起，而勃起功能又受到多方面因素的影响。对于因BPH而需要行TURP/PKRP治疗的患者来说，TURP/PKRP有可能对患者的性生活质量产生一定的影响。虽然国内外的部分学者做了临床的以及基础的研究，但经尿道前列腺电切术对于患者性生活质量的影响，至今意见不尽相同。

2.TURP对性生活质量的影响

2.1 TURP/PKRP与逆行射精 经尿道前列腺电切术可能引起逆行射精(Reverse ejaculation，RE)，这一观点在泌尿外科临床工作中大多数学者的认识是一致的。且可能引起RE的原因，大多数学者意见亦基本一致，认为是由于手术破坏了膀胱颈部内括约肌的功能，从而导致射精时，精液逆行流入膀胱。但据最近经直肠超声动态研究发现，膀胱颈部内括约肌并非顺行射精的唯一要素。射精时精阜上方的前列腺组织和前列腺包膜同时收缩，也阻止了精液流向膀胱［3］。Malek等［4］研究发现，发生前列腺术后逆行射精者占24.5%。逆向射精被认为是TURP/PKRP的一个不可避免的副作用，发生率为30%～93%［5］。逆行射精可能对行 TURP/PKRP治疗的患者的性生活质量造成一定的影响。

2.2 TURP/PKRP可导致患者出现ED 国内外一部分学者认为TURP/PKRP后对患者的勃起功能影响比较大，会导致患者出现勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)，从而导致患者术后性生活质量下降，进而严重影响到患者的生活质量。Soleimani等［6］研究认为TURP术后ED的发生危险因素包括TURP中包膜穿孔、糖尿病、小前列腺体积、老龄、有尿潴留事件和需要输血等，其机制包括阴茎海绵体损伤、阴茎海绵体动脉血栓和纤维化以及术后逆行射精对心理产生的影响。国外对电切术后阳痿的发生率的报道差别很大(4%～40%)［7］。研究者认为:术后出现ED的患者术前都有潜在的ED因素，如心血管病及糖尿病等。Bolt将性功能丧失归于手术本身，因为TURP术后患者性能力恢复率仅为86%，而对照组进行胆囊切除术及疝修补术，术后性能力恢复率为100%［8］。TURP电切时是通过射频电极迅速对接触组织加热，使前列腺组织局部温度达到或超过400℃，在接触部位产生(2～3)mm厚的凝固层。这种局部的高温常伴有一定的周围组织损伤［9］，就可能会损伤到包膜外的勃起神经。程念珍等认为TURP后患者性功能没有得到显著性改善，反而会有一定程度的下降，其原因推测除与手术对性功能损害有关外，还可能与研究中所选择病例年龄偏大有关［10］。Koplank［11］综述认为TURP术后性功能障碍是暂时的，绝大多数患者在术后3个月再次进行性功能的评分时ED得到了恢复，因此认为可能机制为TURP时的高温损伤所导致的神经失用和术后心理障碍。

3.TURP/PKRP可能改善患者性生活质量

TURP并不是勃起功能障碍的独立的危险因素。勃起功能障碍与心血管疾病、糖尿病、手术、年龄和创伤以及内分泌疾病等因素密切相关。TURP能够改善与BPH有关的LUTS的勃起功能障碍。自2000年1月至2005年1月，瑞士10所社区医院，1所大学附属医院和1家独立的公共医疗健康权威机构(VO)对该问题的研究显示:从患者自我评估的数据看，TURP并没有对患者的性活动产生明显的负面影响，75%左右患者在接受了TURP手术后仍存在着性活动，而且与术前相比这个比例没有明显的改变，同时手术的确缓解了由BPH所导致的下尿路症状(lower urinary tract symtoms，LUTS)，且勃起功能和射精不适的发生率在一定程度上有所改善。BPH患者严重的排尿功能异常本身亦可导致性功能障碍。TURP/PKRP解除了尿路梗阻症状，患者的心理负担减轻，生活质量提高，并且解除了增大的前列腺腺体对勃起神经的压迫，可改善患者的性功能［12，13］。同时由于TURP术后恢复快，使患者的心理负担减轻，术后夜尿明显减少及睡眠改善，从而提高患者生活质量

3.1 经尿道等离子前列腺电切(PKRP)特性 经尿道等离子前列腺电切(PKRP)是第三代腔内治疗BPH新技术，其安全性和电切效果得到认可［14，15］。PKRP的基本原理是高频电流激发生理盐水形成动态等离子体，可以将前列腺组织内的分子键打断，破坏前列腺组织，使组织产生电汽化及电凝效果。深层组织产生(0.5～1.0)mm的均匀凝固层，只引起少量小血管出血，避免过多电凝止血，从而避免过多的组织热烧伤，并且双极电切的温度能够控制在40℃ ～70℃，有效地保护了周围组织免受热损伤，使切面组织变性少，降低了不必要的烧伤和炭化。另外，该系统能对被切割组织进行自动检测，当电切环和前列腺包膜接触，能量自动变小。因此，其包膜切穿率相对较低［16，17］，所以电切中可以避免勃起神经血管束的损伤，术后不易引起ED。

3.2 与BPH相关的LUTS与ED的病理生理学联系近来研究显示，前列腺及前列腺尿道的功能与膀胱、尿道和阴茎的关系密切相关［18，19］。LUTS与ED之间的联系不仅有神经解剖学上的证据支持，同时在分子学基础上也为LUTS引起ED提供了部分理论依据。McVary认为LUTS与ED的相关性存在4个方面的病理生理学机制:①NOS/NO理论。下尿路梗阻患者前列腺、膀胱、尿道神经中NOS含量减少，NO缺乏导致ED;②自主神经功能亢进和代谢综合症假说。BPH可能是代谢综合症后群的一部分，其中糖尿病、心血管疾病等都是已知的ED危险因素，高血压、高血脂和高胰岛素血症已经证实和交感神经活性增强有关，LUTS/BPH交感神经增强，可能会导致ED;③Rho激酶活化/内皮素途径，在BPH患者的前列腺平滑肌中、膀胱出口梗阻患者的膀胱泌尿肌中、ED患者的阴茎海绵体中，Rho激酶活性均增强;④盆腔动脉硬化，前列腺和阴茎局部缺血［20］。

3.3 与BPH相关的LUTS症状的解决对性生活质量的影响 国外研究提示存在中重度下尿路梗阻症状的患者发生性功能障碍的危险性是正常人的2.7～3.5倍。国内人群的研究发现随着LUTS程度的加重，ED的患病率逐渐增加。王义等2006年对年龄≥50岁的中老年男性有LUTS症状者进行了勃起功能评估，综合分析显示:在有LUTS的患者中有较高的ED患病率，LUTS症状程度和ED患病率呈显著性正相关，刺激症状对患者勃起功能的影响更大［21］。对于老年人来说，多数下尿路症状的主要病因是BPH，行TURP/PKRP术后解决下尿路症状(LUTS)问题。LUTS的解决，从分子学层面考虑，TURP/PKRP后解除了ED出现的诱因，从而TURP/PKRP对于患者的性生活质量应该能起到改善的作用，同时下尿路症状的解决，焦虑情绪的缓解，对于心理性ED患者性生活质量的改善也应该有积极作用。

3.4 动物TURP模型及人勃起神经解剖特点 国内研究前列腺犬电切模型提示，120W电切局部坏死层为1.36±0.46mm，最深为1.6mm，残余前列腺厚度均大于0.6cm。周围精囊、直肠及膀胱三角区部位均未见明确病理改变。光镜下热损伤病理改变仅局限于前列腺内，与神经血管束有一定的距离，表明电切前列腺损伤仅局限于前列腺本身，对前列腺周围组织并无损伤［22］。国外有的学者进行的电切犬前列腺实验显示:电切对前列腺切除部位以下仅有2.25mm的坏死层，电切部位下边5mm处温度也仅仅升高4.0℃［23］。这是由于前列腺是个不良导热体，电切时的大部分热量基本都被冲洗液带走，电切刀所产生的热量对勃起神经损伤非常小。国内大量人体解剖发现，勃起神经及其分支主干经过前列腺侧缘的落点集中分布在2点和10点附近，但整体呈向前下走行，近前列腺尖部基本垂直下行，在前列腺尖部分布在5点和7点附近，且此处神经与前列腺包膜距离为(0.5～1)cm.而前列腺丛的神经主干最近距前列腺缘约5mm左右［24］。所以，TURP/PKRP中若不穿透前列腺包膜，电切对神经的影响很小。因此，通过电切犬前列腺组织动物模型及解剖结构分析，电切手术本身对勃起功能并无显著影响。

4.年龄及心理因素与术后性功能的关系

手术后患者的焦虑心理对于术后性生活会产生非常大的影响。焦虑会通过交感神经的激活而阻断性活动的功能，易致勃起功能障碍。而患者年龄也是影响术后勃起功能的一个重要因素。有研究结果显示:患者年龄越大，术前 IIEF 25评分越低，其术后勃起功能下降越明显，说明患者年龄和术前性功能状况是导致术后勃起功能下降的一个重要因素。国外Tscholl等［25］通过测定 TURP术后性功能，认为患者年龄是影响 TURP术后勃起功能的重要因素相一致。Soderdahl等［26］对 TURP患者的夜间阴茎勃起情况进行测试，认为患者手术后阴茎勃起功能障碍的心理因素是一个重要方面;TURP与PKRP术后患者逆行射精、不射精及射精减少会增加患者心理负担，同时也由于手术对性心理的影响而对性生活产生紧张、焦虑和畏惧，从而影响阴茎勃起功能。

BPH术后出现性功能改变的因素很多，包括阴茎海绵体神经受损、阴茎血管损伤、手术对性心理的影响、年龄、术前性功能状态、配偶的态度等。TURP/PKRP对于患者术后性生活质量的影响主要表现为精液量减少并逆行射精。TURP/PKRP后逆行射精对于患者性生活质量具有一定的负面影响，但不是影响性生活质量的主要因素。手术本身对患者术后勃起功能的影响，目前仍没有定论。因此TURP/PKRP是降低患者术后性生活质量还是改善患者术后性生活质量，还需要进一步的基础研究及大样本的临床研究来证实，进而为TURP/PKRP的医疗实践提供可靠的理论指导。

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