22例腹腔镜下胆囊切除并发症的临床观察

孟宪璞 张 凯

腹腔镜胆囊切除术(LC术)具有创伤小、痛苦轻、住院时间短等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准［1］。但LC术并不能完全消除手术相关并发症，甚至其并发症发生率要高于开腹手术。如何降低和避免并发症的出现是腹腔镜技术广泛开展的关键。我院2008年1月至2010年12月共进行LC术256例，出现并发症22例，现将患者的临床资料报告如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料 256例腹腔镜胆囊切除患者，其中男性129例，女性127例，平均年龄59.3岁，胆囊结石159例，胆囊息肉85例，胆囊腺肌症3例，胆囊腺瘤9例，其中由于胆囊结石并发急性胆囊炎行急诊手术76例，均行LC术治疗，术中由于各种原因改为开腹手术12例，术中及术后出现并发症22例。

1.2 方法及结果 22例患者中胆囊窝积液10例，胆汁瘘6例，胆总管损伤2例，胆总管狭窄2例，肠道损伤2例。10例胆囊窝积液均行超声引导穿刺置管引流及抗感染治愈，6例胆汁瘘中4例由腹腔引流管引出胆汁发现，每日胆汁量(50～180)ml，行通畅引流及预防感染治愈。另外2例由于术后出现腹胀、黄疸及发热和腹膜刺激征行超声和CT检查发现腹腔积液，而行急诊开腹探查手术确诊。1例术中确认为胆囊管残端夹闭不全致术后钛夹脱落造成，行胆囊管残端重新结扎治愈。1例为右肝管损伤破裂所致，行结节缝合破裂处加胆总管切开支架管引流治疗。术后6个月胆道造影确认右肝管未形成狭窄后拔除支架管治愈。2例胆总管损伤均为横断损伤，都在术中发现，损伤部位都在肝总管水平，一例行胆总管对端吻合支架管引流治疗。1例行胆总管远端结扎，肝总管空肠ROUX-Y型吻合治疗。2例胆总管狭窄是由于术后仍有右上腹疼痛行MRCP检查发现，狭窄位于胆总管12肠上段，狭窄长度(1～2)cm，由于未出现黄疸，未行进一步治疗。门诊随诊观察，一年后失去随访。

2.讨论

2.1 腹腔镜手术是目前一项日益完善的技术，LC术已经成为胆囊切除的金标准。该技术虽然可以用微创的方法解决疾病，但仍不可避免出现并发症。尤其是胆管的损伤，其发生率为0.2%～1.0%，严重的胆管损伤会给患者带来灾难性的影响。笔者认为LC术并发症出现的原因有以下几点:①胆囊三角解剖变异，迷走胆管的存在，副肝管的存在是造成胆漏和胆管损伤的原因之一。和开腹手术一样，这些变异的存在将导致术中误判或遗漏，导致胆漏和胆管损伤的出现［2］。②胆囊炎症的反复发作形成组织粘连，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊内瘘的存在，这些因素的存在将给术中分离和处理带来困难，也可能导致并发症的出现。③术中止血不彻底或出血后盲目钳夹止血。腹腔镜手术与开腹手术有所不同，术野显露及止血方法有限，术中止血不彻底而又未放置引流管将导致胆囊窝积液的出现，出血后盲目钳夹和电凝也可能损伤胆管。④腹腔镜器械的热损伤。各种新式器械的出现，包括超声刀、LIGASURE等器械的出现为腹腔镜技术的飞速发展提供了有力的设备支持，同时也带来了相应的问题。这些器械引起手术部位局部高温，处理胆囊管及胆囊血管时有可能损伤右肝血管及胆管引起出血和胆管损伤，出现胆漏及胆管狭窄，甚至出现胆道热损伤后迟发胆漏。⑤术者经验不足或不能及时中转开放手术。腹腔镜技术为外科的发展开辟了一个全新的途径，也是许多外科医生争先努力学习和掌握的一门技术，但是在没有完善的腹腔镜手术经验和技术培训前提下进行手术，增加了手术并发症出现的几率［3］。有报道指出，未经过专业腔镜培训的外科医生手术胆管损伤的发生率可高达7%。盲目自信或急功近利，不适合继续腹腔镜手术的情况下强行手术，不能果断的中转开腹引发不必要的损伤，甚至是手术失败或随后多次手术的严重后果［4］。

2.2 腹腔镜胆囊切除术并发症的处理方法多种多样，并发症的轻重是决定处理方法难易的前提，同时也决定了患者的预后。胆漏一般是由于迷走胆管的存在所引发，胆汁漏出量一般不超过(150～200)ml/日，若术中留置腹腔引流管，保证充分引流后均可自愈。若未留置腹腔引流管，可以采用超声引导穿刺置管引流治疗。若引起胆汁性弥漫腹膜炎，可行二次腹腔镜探查，在除外肝外胆管损伤后，可行腹腔冲洗并置管引流。如果腹腔引流管每日引出胆汁量异常增多，应该果断开腹手术探查明确胆漏部位及损伤情况。若术中发现胆漏存在，则必须进行探查。根据胆管损伤伤口的大小和胆管连续性进行处理，损伤小于3mm可以直接横行缝合，无需置入T管;损伤大于3mm应于损伤部位置入T管。笔者认为LC术引起的胆管损伤都存在热损伤，充分的引流与支撑可以保证损伤部位的愈合，同时避免损伤部位胆管的狭窄。如果胆管完全或大部分横断损伤，缺损小于1cm，可在充分游离后行胆管端端吻合，放置T管引流，T管至少留置6个月，但该术式出现胆管狭窄的机会比较高。如果缺损超过1cm或是陈旧性胆管损伤，应采取ROUX-EN-Y型胆管空肠吻合。为避免逆行感染和文吻合口狭窄，输入肠袢大于50cm，术后吻合口置入 T管引流，留置时间(8～12)个月［5］。LC术后发现的胆管狭窄，可以根据狭窄部位及长短行ENBD或PTCD置入支架解决狭窄问题，但是远期效果不理想，但对于胆道梗阻时间长，肝功能严重不良的患者，该办法可用于缓解梗阻和改善肝功能进行术前准备。胆管空肠吻合术也是治疗胆管狭窄常用的手术方式。

总之，微创化治疗是未来外科发展的方向，而腹腔镜技术为我们提供了有力的保障，如何降低腹腔镜手术并发症的几率也是微创化治疗的一部份。LC术前完善的检查，充分的准备，术中仔细认真地操作，对各种胆管解剖变异的熟悉，严格的腹腔镜专业技术培训以及术者及时果断地中转开腹手术都是降低或避免并发症出现的方法。

1 刘金钢.腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防［J］.中国实用外科杂志，2011，31(7):571-573.

2 田雨霖.胆囊切除与胆管损伤［J］.中国实用外科杂志，2005，25(9):534.

3 郑民华.腹腔镜胆囊切除术导致胆管损伤的预防［J］.中国实用外科杂志，1999，19(8):464-465.

4 喻启玲.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤对患者术后远期生活质量的影响［J］. 中国实用外科杂志，2002，22(7):438.

5 黄晓强，黄志强.医源性胆管损伤的处理［J］.中国实用外科杂志，2001，21(7):413-414.